制定背景

各有關(guān)單位:

為推進(jìn)我市基本醫療保險工作，貫徹落實(shí)市政府印發(fā)的《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號)規定，現制定《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法細則》，請遵照執行。

義烏市人力資源和社會(huì )保障局

義烏市財政局

義烏市衛生局

2014年7月3日

義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法細則

全文內容

第一章 總 則

第一條 根據《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法》(義政發(fā)〔2014〕31號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)的有關(guān)規定，制定本細則。

第二章 職工基本醫療保險

第二條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執照或者獲準成立30日內必須辦理醫療保險參保登記并繳納醫療保險費;用人單位發(fā)生人員錄用、辭退、調動(dòng)、退休(職)、死亡等情況的，應在30日內辦理參保人員變更手續。

第三條 參保人員參加職工基本醫療保險，必須同時(shí)參加職工基本養老保險。職工基本養老保險實(shí)際繳費年限符合按月領(lǐng)取基本養老金規定，且養老保險關(guān)系在我市的參保人員，可以單獨參加。

第四條 下列人員允許以靈活就業(yè)人員參保。

(一)本市戶(hù)籍，未在用人單位就業(yè)且尚未辦理按月領(lǐng)取基本養老金手續的人員、自謀職業(yè)人員(按規定上繳10%或20%安置費的原企業(yè)改制人員)和失業(yè)人員。在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員。

(二)本省戶(hù)籍，在我市用人單位參加職工基本養老保險后終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，且尚未辦理按月領(lǐng)取基本養老金手續的人員。

(三)外省戶(hù)籍，在我市參加職工基本養老保險實(shí)際繳費年限累計滿(mǎn)10年，達到法定退休年齡而中斷參保繳費的人員。

第五條 職工基本醫療保險繳費基數核定標準參照職工基本養老保險。職工上年度月平均工資低于省平均工資60%的，以上年度省平均工資60%為繳費基數;高于上年度省平均工資300%的，以上年度省平均工資300%為繳費基數。

統籌支付的養老金構成:企業(yè)退休人員為基本退休費加基本養老金補貼150元和社區綜合補貼150元;機關(guān)、事業(yè)退休人員為基本退休費加300元補貼(限基本醫療保險使用)。

第六條 參保單位或個(gè)人不按規定繳費或中斷醫保關(guān)系，醫保經(jīng)辦機構從欠繳或中斷次月起暫停該單位職工或個(gè)人享受醫療保險待遇。

(一)累計欠費不足6個(gè)月的，待補繳醫療保險欠費后恢復醫保待遇，期間發(fā)生的醫療費用給予結算;累計欠費達6個(gè)月及以上的，設立6個(gè)月等待期，即從補繳醫療保險欠費后第7個(gè)月起恢復醫療保險待遇，欠費期間和等待期期間發(fā)生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

(二)中斷人員6個(gè)月內重新參保并足額繳納中斷期間醫療保險費的，待補繳醫療保險費后恢復醫保待遇，期間發(fā)生的醫療費用給予結算;中斷6個(gè)月內重新參保但不補繳中斷期間醫療保險費的或中斷6個(gè)月后重新參保的，設立6個(gè)月等待期，即從參保繳費到賬后的第7個(gè)月起恢復醫療保險待遇，中斷期間和等待期期間發(fā)生的醫療費用醫療保險基金不予支付。

第三章 城鄉居民基本醫療保險

第七條 城鄉居民基本醫療保險按醫療年度參保，醫療保險費一次性收繳，個(gè)人繳費資金逐步采用銀行代扣的形式，收費票據由市財政局統一印制。

(一)每年的3至5月為城鄉居民醫療保險費征繳期。戶(hù)籍信息以上一年度底市公安局提供的數據為準，城鄉居民憑戶(hù)口簿、身份證到戶(hù)籍所在的村(社區)辦理城鄉居民基本醫療保險費參保登記手續。符合條件的非本市戶(hù)籍人員憑身份證、戶(hù)口簿等材料到醫保經(jīng)辦機構辦理參保登記手續。

(二)個(gè)人繳費享受財政專(zhuān)項補助的人員，其名單確定時(shí)間截止到上一年度底，按服務(wù)管理職能分別經(jīng)市總工會(huì )、婦聯(lián)、教育局、民政局、衛生局、計生委等核定后，由醫保經(jīng)辦機構統一辦理參保手續。

(三)城鄉居民個(gè)人繳費資金由銀行按醫保經(jīng)辦機構核定的金額進(jìn)行代扣，并于次日匯入市城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù);鎮(街道)財政補助經(jīng)費由鎮(街道)按醫保經(jīng)辦機構核定的金額于7月底前劃入市城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。市財政補助經(jīng)費由市財政局審核醫保經(jīng)辦機構提供的數據后，于每年8月底前劃撥至市城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。參保人員在醫療年度(待遇享受期)內，所繳納的醫療保險費不予退還。

(四)醫療年度征繳期結束后，我市戶(hù)籍新增人員，自落戶(hù)之日起兩個(gè)月內繳費的，繳費到帳后享受相應醫療保險待遇;超過(guò)兩個(gè)月(含兩個(gè)月)的，設立三個(gè)月等待期，即從繳費到賬后第4個(gè)月起享受醫療保險待遇。

與參加我市職工基本醫療保險三年以上的人員共同在本市生活、且醫療年度征繳期結束后在我市申領(lǐng)《浙江省臨時(shí)居住證》的非本市戶(hù)籍配偶及子女，自申領(lǐng)之日起兩個(gè)月內繳費的，繳費到帳后享受相應醫療保險待遇;超過(guò)兩個(gè)月(含兩個(gè)月)的，設立三個(gè)月等待期，即從繳費到賬后第4個(gè)月起享受醫療保險待遇。

既往連續三年及以上參加城鄉居民基本醫療保險人員，因其他原因未參保城鄉居民基本醫療保險，當年8月1日前到醫保經(jīng)辦機構補辦參保手續的，繳費到賬后即可享受醫保待遇;8月1日(含)后到醫保經(jīng)辦機構補辦參保手續的，設立三個(gè)月等待期，即從繳費到賬后的第4個(gè)月起享受醫療保險待遇。

未滿(mǎn)1周歲的我市戶(hù)籍新生兒，可按我市城鄉居民基本醫療保險繳費標準繳費，參保后即可享受相應醫療年度醫療保險待遇。

第八條 在義高校大學(xué)生(全日制)由學(xué)校負責參保學(xué)生基礎信息登記工作，每年9月30日前向醫保經(jīng)辦機構申報。醫保經(jīng)辦機構統一辦理參保手續，學(xué)校根據醫保經(jīng)辦機構提供的參保名單收繳醫療保險個(gè)人繳費資金，并匯入市城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。重復參加同一醫療年度城鄉居民醫療保險的，其繳納的城鄉居民醫療保險費應予退還。

第四章 醫保待遇管理

第九條 參保人員因犯罪、非疾病治療、計劃生育、生育及其他違反規定的醫療費用，醫?；鸩挥柚Ц?。

定點(diǎn)醫療機構收治不符合住院條件參保人員，發(fā)生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?定點(diǎn)醫療機構未安排符合出院條件人員出院，發(fā)生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?。

第十條 一個(gè)醫療年度內，參保人員參加城鄉居民基本醫療保險后又參加職工基本醫療保險的，不重復享受待遇，承擔一個(gè)起付標準，統籌支付金額累計計算，享受就醫時(shí)參保險種的最高支付限額。

第十一條 職工基本醫療保險參保人員由統籌區外正常轉入我市續保的，其連續繳費超出6個(gè)月的不設參保等待期，醫療年度內原參保地已享受的門(mén)診、住院統籌費用及起付標準不予累計計算，非正常轉入的統籌費用累計計算。

第十二條 醫療保險個(gè)人賬戶(hù)管理

(一)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付根據《關(guān)于調整職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付范圍的通知》(義人社〔2012〕150號)規定執行。

(二)職工基本醫療保險參保人員調離本市的，其醫療保險個(gè)人帳戶(hù)結余資金隨同轉移，無(wú)法轉移的，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構核準，可一次性支付給本人。參保人員死亡后，其個(gè)人帳戶(hù)結余資金可依法繼承。

第十三條 門(mén)診醫療待遇管理

(一)普通門(mén)診待遇管理

參保人員在我市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫憑社會(huì )保障卡聯(lián)網(wǎng)結算，可按規定享受普通門(mén)診統籌待遇。市外定點(diǎn)醫療機構普通門(mén)診費用和本地定點(diǎn)醫療機構未用社會(huì )保障卡結算的普通門(mén)診費用不享受普通門(mén)診統籌待遇(異地安置、外派人員除外)。

(二)特殊病種門(mén)診待遇管理

參保人員符合基本特殊病種核準條件的，攜帶相關(guān)資料和《義烏市醫療保險基本特殊病種核準表》向醫保經(jīng)辦機構申請，核準后發(fā)給《義烏市基本醫療保險特殊病種證》。重性精神病特殊病種的核準應先由義烏市精神衛生中心專(zhuān)家初審通過(guò)。

職工補充醫療保險參保人員符合補充特殊病種核準條件的，攜帶經(jīng)指定專(zhuān)家初審通過(guò)后的相關(guān)資料向醫保經(jīng)辦機構申請，核準后發(fā)給《義烏市基本醫療保險特殊病種證》。

特殊病種藥品及診療報銷(xiāo)范圍采用目錄庫的形式確定。目錄庫由醫保經(jīng)辦機構征求醫學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)后確定和調整。

第十四條 住院醫療待遇管理

(一)本地住院管理

參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)應憑社會(huì )保障卡辦理住院手續。定點(diǎn)醫療機構要核實(shí)身份，做到人證相符。參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院醫療費用原則上應聯(lián)網(wǎng)結算;無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結算的，憑相關(guān)部門(mén)出具的《情況說(shuō)明表》到醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算。

(二)異地住院管理

經(jīng)當地醫療保險行政管理部門(mén)確定的定點(diǎn)醫療機構，原則上認定為我市異地就醫定點(diǎn)醫療機構。

參保人員應按照"分級診療，按級轉診"的原則辦理轉外就醫備案手續。持我市定點(diǎn)醫療機構出具的轉 院證明、社?？?、居民身份證到醫保經(jīng)辦機構或指定的醫療機構辦理轉外就醫備案手續。因突發(fā)疾病在異地定點(diǎn)醫療機構急診住院治療的，持異地定點(diǎn)醫療機構出具 的入院證明、社?？?、居民身份證到醫保經(jīng)辦機構補辦轉外就醫備案手續。

經(jīng)轉外就醫備案的參保人員在備案定點(diǎn)醫療機構治療后因病情需要轉往其他定點(diǎn)醫療機構住院治療的，憑備案定點(diǎn)醫療機構說(shuō)明材料在辦理報銷(xiāo)結算時(shí)補辦轉外就醫備案手續。

參保人員原則上應在轉外就醫前辦理備案手續，辦理備案手續后30天內住院有效;因病情緊急到異地定點(diǎn)醫療機構住院前未辦理備案手續的，應在辦理入院手續后7個(gè)工作日內補辦備案手續，住院時(shí)間少于7個(gè)工作日的，應在出院前補辦。

第十五條 異地安置、外派、探親出差人員的醫保管理

(一)在異地安置2年以上的退休人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫保經(jīng)辦機構辦理異地安置人員就醫登記手續。填寫(xiě)《義烏市職工基本醫療保險異地安置人員登記表》，確定安置地3家異地就醫定點(diǎn)醫療機構。

(二)派往外地工作一年以上的機關(guān)、事業(yè)及國有企業(yè)人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫保經(jīng)辦機構辦理外派人員就醫登記手續。填寫(xiě)《義烏市職工基本醫療保險外派人員登記表》，確定工作地3家異地就醫定點(diǎn)醫療機構。

(三)探親出差3個(gè)月以上的參保人員，可攜帶相關(guān)證明材料到醫保經(jīng)辦機構辦理探親出差人員就醫登記手續。填寫(xiě)《義烏市基本醫療保險探親出差人員登記表》，確定探親出差地3家異地就醫定點(diǎn)醫療機構。

第五章 醫療費用結算

第十六條 醫療年度內發(fā)生的醫療費用，原則上應在該醫療年度內報銷(xiāo)結算，由于其他原因未在當年辦理報銷(xiāo)結算的，必須在醫療費用發(fā)生后的兩年內結清，超過(guò)兩年的不再受理。

第十七條 醫 ?；鸬慕Y算支付嚴格按照《浙江省基本醫療保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目目錄》、《浙江省醫療服務(wù)價(jià)格手冊》的要求執行。在省外異地 定點(diǎn)醫療機構就醫，其醫療服務(wù)項目收費價(jià)格明顯超出我省標準的，基金的支付原則上參照我省標準執行。特需治療及服務(wù)發(fā)生的醫療費用基金不予支付。

第十八條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店就診購藥，應持社會(huì )保障卡(就診雙卡合一)就醫結算。在醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)結算需攜帶發(fā)票原件、藥品(診療)清單、病歷、轉院介紹信、特殊病種證、就醫人員及經(jīng)辦人員身份證原件、社會(huì )保障卡等報銷(xiāo)結算所需的相關(guān)資料。

第十九條 普通門(mén)診醫療費用結算。參保人員在本地定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及省 "一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構就醫應持社會(huì )保障卡聯(lián)網(wǎng)結算。在其他異地定點(diǎn)醫療機構就醫的，參保人員付費后持發(fā)票等資料到醫保經(jīng)辦機構辦理異地就醫社?？ㄌ岈F結算。異地安置及外派人員發(fā)生的普通門(mén)診統籌費用按本地其他醫院的標準報銷(xiāo)結算。

第二十條 特殊病種門(mén)診費用結算。參保人員在本地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫應持特殊病種證和社會(huì )保障卡聯(lián)網(wǎng)結算。在異地定點(diǎn)醫療機構就醫的，參保人員付費后持發(fā)票等相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算。

參保人員醫療年度內承擔一個(gè)特殊病種起付標準。特殊病種門(mén)診就醫每次配藥原則上不能超出一個(gè)月用量，出國(境)等原因，經(jīng)醫保經(jīng)辦機構備案同意后，可配取相應月份的用藥量。

在金華、杭州、上海市區范圍內三級定點(diǎn)醫療機構和省"一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構及協(xié)議定點(diǎn)醫療機構特殊病種門(mén)診就醫，個(gè)人先自付10%;到其他異地定點(diǎn)醫療機構就醫需由個(gè)人先自付20%后，再按本地就醫結算標準報銷(xiāo)結算。

第二十一條 住院醫療費用結算。參保人員在本地定點(diǎn)醫療機構及省 "一卡通"異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構住院應持社會(huì )保障卡聯(lián)網(wǎng)結算，就醫發(fā)生的醫療費用，統籌支付部分由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。在其他定點(diǎn)醫療機構就醫的，付費后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理醫療費用的報銷(xiāo)結算，醫保報銷(xiāo)支付按《辦法》規定結算標準執行。

參保人員出院時(shí)應根據病情嚴格控制帶藥量，原則上急性病不超過(guò)7天量，一般慢性病不超過(guò)15天量，特殊病種慢性病不超過(guò)3 0天量。

第二十二條 異地安置人員醫療費用結算。異地安置人員就醫的醫療機構為省"一卡通" 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構的應予聯(lián)網(wǎng)結算。其他醫療機構就醫的，付費后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算，醫保報銷(xiāo)支付按本地其他定點(diǎn)醫療機構待遇及結算標準執行。

第二十三條 外派人員醫療費用結算參照異地安置人員規定執行。

第二十四條 探親出差人員醫療費用結算。探親出差人員就醫的醫療機構為省"一卡通" 異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構的應予聯(lián)網(wǎng)結算。其他醫療機構就醫的，付費后持住院發(fā)票等相關(guān)資料到醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算，醫保報銷(xiāo)支付按經(jīng)備案轉外就醫結算標準執行。

第二十五條 在 義高校大學(xué)生(全日制)參保人員醫療費用結算。參保人員寒暑假、休學(xué)及實(shí)習期間在戶(hù)籍所在地、實(shí)習地定點(diǎn)醫療機構就醫的，付費后持就醫的住院發(fā)票等相關(guān)資 料及學(xué)校證明材料到醫保經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)結算，醫保報銷(xiāo)支付按本地其他定點(diǎn)醫療機構待遇及結算標準執行。其他時(shí)間異地定點(diǎn)醫療機構就醫的應辦理轉外就醫備 案手續，醫保報銷(xiāo)支付按轉外就醫結算標準執行。

第二十六條 離休人員醫療保險周轉金劃撥標準為每次5000元，一至六級革命傷殘軍人、建國前老工人醫療保險周轉金劃撥標準為每次2000元，以上人員社?？▋却嬗嘟痤~200元以上的暫不予劃撥醫療保險周轉金。一至六級革命傷殘軍人每個(gè)醫療年度在本地定點(diǎn)零售藥店結算金額控制在3000元限額內。

第二十七條 參加職工基本醫療保險的勞動(dòng)模范和省先進(jìn)生產(chǎn)(工作)者住院醫療費用中起付標準自付部分、目錄范圍內乙類(lèi)藥品及診療項目自付部分、備案轉外就醫自付部分、報銷(xiāo)比例自付部分，按規定予以醫療補助。

第二十八條 參保人員跨醫療年度住院的，其醫療費用按以下方法報銷(xiāo)結算:

(一)兩個(gè)醫療年度參保同一險種的，醫療費用分兩個(gè)年度報銷(xiāo)結算，每個(gè)醫療年度的起付標準按原來(lái)的二分之一計算。

(二)兩個(gè)醫療年度參保不同險種的，醫療費用分兩個(gè)年度報銷(xiāo)結算，各承擔一個(gè)相應的起付標準。

第二十九條 城鄉居民大病醫療保險2014醫療年度起付標準為30000元。醫療年度起付標準于每年7月1號前公布。

第六章 醫療保險付費方式

第三十條 醫保經(jīng)辦機構在總額控制基礎上，以按項目付費和按人頭付費相結合的方式與定點(diǎn)醫療機構清算普通門(mén)診統籌費用。

第三十一條 醫保經(jīng)辦機構在總額控制基礎上，采用總額預付為主，按服務(wù)單元付費、按床日付費、按病種付費等綜合性付費方式與定點(diǎn)醫療機構清算住院統籌醫療費用，并逐步向按病種付費及按疾病相關(guān)組付費(DRGs)的方式過(guò)渡。

第三十二條 參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的個(gè)人賬戶(hù)支付費用，每月由醫保經(jīng)辦機構全額支付給定點(diǎn)醫療機構。在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的個(gè)人賬戶(hù)支付費用，每月由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)零售藥店結算，并留取一定比例的費用根據醫保年度考核結果進(jìn)行年終清算。

第三十三條 參保人員在本地定點(diǎn)醫療機構門(mén)診、住院發(fā)生的統籌基金支付費用，每月由醫保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算，并留取一定比例的費用根據醫保年度考核結果進(jìn)行年終清算。

第七章 醫療保險管理與監督

第三十四條 定點(diǎn)醫療機構管理原則上按照《義烏市醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理辦法》(義人社﹝2013﹞95號)規定執行。醫療服務(wù)項目收費標準物價(jià)部門(mén)統一明確，承諾按相同等級非營(yíng)利性醫療機構同價(jià)結算的，或按病種付費方式結算統籌費用條件成熟的營(yíng)利性醫療機構，并符合定點(diǎn)醫療機構準入條件的，可按要求逐步納入定點(diǎn)醫療機構管理。

第三十五條 定點(diǎn)零售藥店的管理原則上按照《義烏市職工基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店管理實(shí)施意見(jiàn)》(義人社﹝2012﹞114號)規定執行。

第三十六條 定崗醫師管理按照《浙江省人力資源和社會(huì )保障廳 浙江省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫療保險協(xié)議醫師管理暫行辦法的通知》(浙人社發(fā)﹝2014﹞43號)和《關(guān)于印發(fā)<義烏市基本醫療保險定崗醫師管理暫行辦法>的通知》(義人社〔2013〕116號)規定執行。

第三十七條 用人單位或個(gè)人未按時(shí)足額繳納職工基本醫療保險費的，由征繳部門(mén)責令限期繳納或者補足，并將相應的滯納金、罰款劃入醫?；鹳~戶(hù)。

第三十八條 參保人員以欺詐、偽造材料等手段騙取基本醫療保險待遇的，醫保經(jīng)辦機構根據情節輕重(觸犯刑律被追究刑事責任的從其規定)暫停其12個(gè)月以?xún)鹊尼t保待遇，并負責將流失的基金及行政罰款劃入醫?；鹳~戶(hù)。

第三十九條 定點(diǎn)醫療機構及定點(diǎn)零售藥店違反規定，造成基本醫療保險基金流失的，市人力社保局按規定暫?；蛘呷∠t療保險定點(diǎn)資格，醫保經(jīng)辦機構負責將流失的基金及違約金劃入醫?；鹳~戶(hù)。

第四十條 異地定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供醫療服務(wù)違反我市醫療保險規定的，醫保經(jīng)辦機構可暫停其醫保服務(wù)并通報當地醫保經(jīng)辦機構。

第八章 附 則

第四十一條 本實(shí)施細則與《義烏市基本醫療保險實(shí)施辦法》同步實(shí)施[1] 。