條例內容

(2015年11月25日內蒙古自治區第十二屆人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )第十九次會(huì )議通過(guò))

第一章 總 則

第一條 為了規范城鎮基本醫療保險關(guān)系，完善城鎮基本醫療保險制度，維護參保人員的合法權益，促進(jìn)城鎮基本醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和國家有關(guān)法律法規，結合自治區實(shí)際，制定本條例。

第二條 自治區行政區域內城鎮基本醫療保險適用本條例。

第三條 本條例所指城鎮基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。

第四條 城鎮基本醫療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，遵循享受待遇權利與履行繳費義務(wù)相對應、保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則。

第五條 城鎮基本醫療保險在盟市級統籌的基礎上，逐步實(shí)現自治區級統籌。

第六條 旗縣級以上人民政府將城鎮基本醫療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，多渠道籌集醫療保險基金，承擔相應的政府補貼責任。

第七條 旗縣級以上人民政府建立健全大病保險制度，提高重特大疾病保障水平，實(shí)現城鎮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度銜接。

第八條 旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門(mén)負責本行政區域內的城鎮基本醫療保險管理工作，醫療保險經(jīng)辦機構具體承辦城鎮基本醫療保險事務(wù)。

基層勞動(dòng)保障站所協(xié)助開(kāi)展城鎮基本醫療保險政策宣傳，辦理參保登記、咨詢(xún)查詢(xún)等服務(wù)。

醫療保險經(jīng)辦機構的人員經(jīng)費和經(jīng)辦醫療保險發(fā)生的基本運行費用、管理費用，由同級財政按照國家規定予以保障。

第九條 財政部門(mén)負責城鎮基本醫療保險收支監管和財務(wù)會(huì )計制度的制定，負責城鎮基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，審核并批復醫療保險基金預算、決算。

地稅部門(mén)負責城鎮基本醫療保險費的征收管理工作，負責向醫療保險行政部門(mén)和財政部門(mén)提供城鎮基本醫療保險費的征繳情況。

審計機關(guān)按照國家有關(guān)規定對城鎮基本醫療保險基金的收支管理和運行情況進(jìn)行審計監督。

發(fā)展和改革、衛生、食品藥品、民政、公安、教育等有關(guān)行政管理部門(mén)應當按照各自職責，協(xié)調做好基本醫療保險管理工作。

第二章 醫療保險參保登記

第十條 國家機關(guān)、社會(huì )團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員，應當參加職工基本醫療保險。

無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)靈活就業(yè)人員)可以參加職工基本醫療保險。

第十一條 城鎮各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、非從業(yè)城鎮常住居民可以參加城鎮居民基本醫療保險。

第十二條 參保人員的權利:

(一)按照規定享受城鎮基本醫療保險待遇;

(二)查詢(xún)、核對繳費以及享受待遇情況;

(三)參與基本醫療保險監督;

(四)法律、法規規定的其他權利。

第十三條 參保人員的義務(wù):

(一)依法參加城鎮基本醫療保險;

(二)按時(shí)足額繳納基本醫療保險費;

(三)遵守城鎮基本醫療保險的規章制度;

(四)就醫和享受城鎮基本醫療保險待遇時(shí)應當如實(shí)提供本人相關(guān)資料和信息;

(五)法律、法規規定的其他義務(wù)。

第十四條 用人單位應當自用工之日起三十日內為其職工申請辦理職工基本醫療保險登記并申報繳納職工醫療保險費。

第十五條 靈活就業(yè)人員持有效身份證件和相關(guān)資料到當地醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理職工基本醫療保險參保登記手續。

第十六條 符合參加城鎮居民基本醫療保險條件的居民持有效身份證件及相關(guān)資料，到基層勞動(dòng)保障站所或者醫療保險經(jīng)辦機構服務(wù)窗口辦理參保登記手續。

在校學(xué)生由所在學(xué)校統一組織到當地醫療保險經(jīng)辦機構參加城鎮居民基本醫療保險。

第三章 醫療保險基金籌集

第十七條 城鎮基本醫療保險基金的籌集和使用實(shí)行以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

城鎮基本醫療保險基金籌資標準應當與當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、醫療消費水平、參保人員的基本醫療需求等相適應。

城鎮基本醫療保險基金由醫療保險費收入、財政補貼、利息、轉移收入和其他收入構成。

第十八條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。

用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額百分之六的比例繳納職工基本醫療保險費，職工按照不低于本人工資百分之二的比例繳納，具體繳費比例，由統籌地區人民政府根據當地實(shí)際情況確定、調整，報自治區醫療保險行政部門(mén)備案。

用人單位上年度職工平均工資低于統籌地區上年度在崗職工平均工資百分之八十的，以在崗職工平均工資的百分之八十為繳費基數;高于統籌地區上年度在崗職工平均工資百分之三百的，以在崗職工平均工資的百分之三百為繳費基數。

第十九條 靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險，參保人員應當按照統籌地區規定，以統籌地區上年度在崗職工平均工資為繳費基數，由個(gè)人選擇下列標準繳納基本醫療保險費:

(一)按照統籌地區城鎮職工基本醫療保險單位和個(gè)人繳費比例全額繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險待遇，建立個(gè)人帳戶(hù)。

(二)按照不低于統籌地區職工基本醫療保險單位繳費比例的百分之八十繳費的，享受統籌地區職工基本醫療保險住院和門(mén)診特殊慢性病等待遇，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第二十條 參加職工基本醫療保險的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，職工基本醫療保險費由失業(yè)保險機構從失業(yè)保險基金中支付，個(gè)人不繳費。

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工基本醫療保險的繳費比例按統籌地區的繳費比例確定，繳費基數不得低于上年度在崗職工平均工資的百分之六十。

第二十一條 城鎮居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。

成年居民個(gè)人繳費比例為當地城鎮居民人均可支配收入的百分之二左右，未成年人個(gè)人繳費比例為當地城鎮居民人均可支配收入的百分之一左右。具體繳費標準由統籌地區人民政府根據當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民家庭個(gè)人經(jīng)濟負擔能力確定和調整。

享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費部分，由政府給予補貼。

自治區人民政府根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況確定和調整財政補貼總體水平，統籌地區人民政府根據當地實(shí)際情況確定和調整具體補貼標準。

城鎮居民基本醫療保險在逐步提高各級財政補貼的基礎上，逐步提高個(gè)人繳費額度。

第二十二條 地稅部門(mén)應當按照醫療保險經(jīng)辦機構核定的醫療保險繳費基數按時(shí)足額征繳醫療保險費。征繳的醫療保險費應當及時(shí)存入基本醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。

地稅部門(mén)應當及時(shí)與財政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構傳遞繳費票據，核對繳費數額。

第二十三條 用人單位因不可抗力原因，不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后，應當及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構報告，醫療保險經(jīng)辦機構應當查明事實(shí)，予以核準補繳。

第二十四條 用人單位未按照規定為職工繳納基本醫療保險費期間，職工發(fā)生的醫療費用，由該用人單位按照本條例規定的職工基本醫療保險待遇標準負擔。

第二十五條 應當由旗縣級以上人民政府負擔的基本醫療保險費列入財政預算，按時(shí)足額撥付到位，不得拖欠。

第二十六條 用人單位在依法轉制、合并、分立、轉讓時(shí)，承繼單位應當繼續履行原用人單位的醫療保險繳費義務(wù)。用人單位解散、破產(chǎn)、關(guān)閉的，應當依法優(yōu)先安排清償欠繳的職工基本醫療保險費。

第四章 醫療保險基金管理

第二十七條 旗縣級以上人民政府建立職工基本醫療保險基金和城鎮居民基本醫療保險基金。

職工基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成。職工基本醫療保險個(gè)人繳納的醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的醫療保險費按比例計入個(gè)人賬戶(hù)，其余計入統籌基金。單位繳費計入個(gè)人賬戶(hù)的比例按照國家規定執行。

城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建立個(gè)人賬戶(hù)。

第二十八條 參保人員跨統籌地區流動(dòng)的，個(gè)人賬戶(hù)余額可以轉移使用。無(wú)法轉移使用的，其余額應當退還本人。統籌基金不予轉移、退還。

參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶(hù)余額可以一次性支付給其繼承人。

第二十九條 統籌基金主要用于參保人員的住院、門(mén)診緊急搶救、門(mén)診特殊慢性病等醫療支出。個(gè)人賬戶(hù)用于支付參保人員門(mén)診就醫、住院費用的自付部分或者定點(diǎn)零售藥店購藥等費用。

第三十條 下列醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍:

(一)基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準之外的醫療費用;

(二)應當從工傷保險基金中支付的;

(三)應當由第三人負擔的;

(四)應當由公共衛生負擔的;

(五)在境外就醫的;

(六)國家和自治區規定的其他不予支付的費用。

醫療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鎮基本醫療保險基金先行支付。城鎮基本醫療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。

第三十一條 旗縣級以上人民政府要完善城鎮基本醫療保險基金預算、決算管理，加強基金運行分析，建立基金安全和風(fēng)險預警機制，實(shí)現基金收支平衡。

城鎮基本醫療保險統籌基金當年收入除保障參保人員就醫需求外，可以留有一定比例結存用于風(fēng)險防范和調劑。

第三十二條 城鎮基本醫療保險基金實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)存儲，專(zhuān)款專(zhuān)用。財政部門(mén)應當會(huì )同醫療保險行政部門(mén)加強基金管理，實(shí)現基金保值增值。

城鎮基本醫療保險基金的計息辦法按照國家相關(guān)規定執行。

第五章 醫療保險待遇

第三十三條 自治區醫療保險行政部門(mén)按照國家和自治區的有關(guān)規定，制定和調整自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準。

第三十四條 參保人員在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和參保人員共同負擔。

參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經(jīng)辦機構與醫療機構直接結算。

第三十五條 基本醫療保險統籌基金的支出應當設立起付標準、最高支付限額和醫療費用的支付比例。支付比例視醫療機構的級別逐級分別設置，并向基層醫療機構和蒙醫中醫醫療機構傾斜。起付標準、最高支付限額以及支付比例，由統籌地區人民政府確定。

第三十六條 醫療保險經(jīng)辦機構建立健全異地就醫協(xié)作機制，實(shí)行自治區內異地就醫直接結算，推進(jìn)跨省異地就醫直接結算。

第三十七條 參保人員在參保統籌地區以外就醫，符合下列情形的，由基本醫療保險統籌基金予以支付:

(一)異地居住一年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在居住地、工作地定點(diǎn)醫療機構就醫;

(二)因當地醫療條件所限、符合國家和自治區分級診療制度規定確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫;

(三)因短期出差、學(xué)習培訓、休假探親期間或者學(xué)生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急診治的，可以在當地就醫。

第三十八條 參加職工基本醫療保險的個(gè)人達到法定退休年齡，且累計繳費年限滿(mǎn)二十五年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工基本醫療保險待遇。

達到法定退休年齡，累計繳費年限未達到規定年限的，按照上年度的繳費標準一次性繳納余期應當繳納的基本醫療保險費;補足余期費用后按照本條例規定的標準享受職工基本醫療保險待遇。

本條例實(shí)施前已參加職工基本醫療保險的人員，繳費年限執行原統籌地區繳費年限政策規定。

第三十九條 參加職工基本醫療保險的個(gè)人在同一統籌地區內不同用人單位之間流動(dòng)的，實(shí)際繳費年限合并計算;跨統籌地區流動(dòng)的，其職工基本醫療保險關(guān)系可以隨本人轉移接續，職工基本醫療保險繳費年限累計計算。

第四十條 參保人員參加城鎮基本醫療保險并履行繳費義務(wù)后方可享受城鎮基本醫療保險待遇。

參加職工基本醫療保險的人員中斷繳費后，從中斷之月起停止享受基本醫療保險待遇。續保繳費后可繼續享受醫療保險待遇，原有繳費年限應當連續計算。

第六章 醫療保險經(jīng)辦服務(wù)

第四十一條 醫療保險經(jīng)辦機構應當建立健全醫療保險各項規章制度，具體履行下列職責:

(一)承辦醫療保險參保登記、關(guān)系轉移接續工作;

(二)核定繳費基數、編制基金預算、決算報表，負責基金的收支核算工作;

(三)負責轉診轉院、門(mén)診特殊慢性病、異地就醫管理的經(jīng)辦工作;

(四)負責與統籌區內有資質(zhì)的醫療機構、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，開(kāi)展定點(diǎn)服務(wù)管理工作;

(五)按照規定審核、支付醫療保險費用，負責基本醫療保險制度運行情況的統計分析等業(yè)務(wù)工作;

(六)法律法規規定的其他職責。

第四十二條 定點(diǎn)醫療機構應當履行下列職責:

(一)核實(shí)城鎮基本醫療保險就診患者的真實(shí)身份;

(二)為參?；颊咛峁┙】到逃?、政策咨詢(xún)、診療項目的解答;

(三)按照國家和自治區制定的醫療技術(shù)標準和操作規范為參?；颊咛峁┰\治服務(wù);

(四)執行城鎮基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準;

(五)基本醫療保險制度和服務(wù)協(xié)議規定的其他職責。

第四十三條 定點(diǎn)零售藥店應當履行下列職責:

(一)執行國家和自治區城鎮基本醫療保險和藥品營(yíng)銷(xiāo)政策，配合做好業(yè)務(wù)咨詢(xún);

(二)指定專(zhuān)人、開(kāi)設窗口，配合醫療保險經(jīng)辦機構開(kāi)展醫療保險服務(wù);

(三)營(yíng)業(yè)期間至少有一名藥劑師在崗，做到供藥安全有效;

(四)基本醫療保險制度和服務(wù)協(xié)議規定的其他職責。

第四十四條 醫療保險經(jīng)辦機構應當與定點(diǎn)醫療機構建立協(xié)商、談判機制，協(xié)商的內容包括醫療服務(wù)的內容和質(zhì)量、醫療費用的支付方式、支付標準和審核結算時(shí)間等。

第四十五條 醫療保險經(jīng)辦機構應當建立定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店醫療服務(wù)行為和費用實(shí)時(shí)監控體系，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評價(jià)，定期向社會(huì )公布。

第七章 監督管理

第四十六條 旗縣級以上人民政府醫療保險行政部門(mén)對基本醫療保險基金的收支、管理、投資運營(yíng)和經(jīng)辦服務(wù)等情況進(jìn)行監督檢查，對存在問(wèn)題的，應當提出整改意見(jiàn)，依法做出處理決定或者向有關(guān)行政部門(mén)提出處理建議。

第四十七條 財政部門(mén)、審計機關(guān)按照各自職責，對基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營(yíng)情況實(shí)施監督。

第四十八條 統籌地區人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會(huì )代表、專(zhuān)家等組成的醫療保險監督委員會(huì )，掌握、分析醫療保險基金收支、管理和投資運營(yíng)情況，對基本醫療保險工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì )監督。

第四十九條 醫療保險經(jīng)辦機構和醫療機構、零售藥店通過(guò)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)，并按照協(xié)議對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監督、管理。對違反協(xié)議規定的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，視違約情形，可以采取拒付費用、限期整改、終止協(xié)議等措施予以處理。

第五十條 有下列情形之一的，有關(guān)單位或者個(gè)人可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟:

(一)用人單位認為醫療保險經(jīng)辦機構有不依法辦理基本醫療保險登記、核定基本醫療保險費等行為的;

(二)參保人員或者其近親屬認為醫療保險經(jīng)辦機構有不依法辦理基本醫療保險登記、核定基本醫療保險費、支付基本醫療保險待遇、辦理基本醫療保險轉移接續或者其他侵害基本醫療保險權益行為的;

(三)簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店認為醫療保險經(jīng)辦機構未履行有關(guān)協(xié)議或者規定的。

第五十一條 旗縣級以上人民政府應當建立和完善基本醫療保險社會(huì )誠信體系，發(fā)揮社會(huì )監督作用，有效規范基本醫療保險用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的行為。

任何組織或者個(gè)人有權對基本醫療保險用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的違規、欺詐、騙取醫療保險基金等行為進(jìn)行舉報、投訴。醫療保險行政部門(mén)對舉報、投訴應當及時(shí)調查、處理。

第八章 法律責任

第五十二條 單位或者個(gè)人違反本條例規定隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金或者違規投資運營(yíng)的，由醫療保險行政部門(mén)、財政部門(mén)、審計機關(guān)責令追回;有違法所得的，沒(méi)收違法所得;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十三條 醫療保險經(jīng)辦機構或者其工作人員有下列行為之一的，由醫療保險行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分;造成當事人經(jīng)濟損失的，依法承擔賠償責任:

(一)不按照規定管理醫療保險個(gè)人權益記錄的，包括未按照規定保存用人單位及其職工的繳費記錄和享受待遇情況的;

(二)不按照規定核定和支付基本醫療保險待遇的;

(三)與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議時(shí)，收受當事人財物的;

(四)泄露參保人員隱私的;

(五)其他違反法律、法規的情形。

第五十四條 定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金的，由醫療保險行政部門(mén)責令退回騙取的醫療保險金，處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第五十五條 用人單位未為其職工參加職工基本醫療保險的，由醫療保險行政部門(mén)責令限期參保;逾期不參保的，對用人單位處應繳基本醫療保險保險費數額一倍以上三倍以下的罰款，對其直接負責的主管人員和其他直接責任人員處500元以上3000元以下的罰款。

第五十六條 用人單位未按時(shí)足額繳納醫療保險費的，由地稅部門(mén)責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，由地稅部門(mén)處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第五十七條 參保人員有以下行為的，由醫療保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險基金，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;構成犯罪的，依法追究刑事責任:

(一)為他人非法獲取基本醫療保險待遇提供便利;

(二)冒用他人社會(huì )保障卡或者偽造、變造社會(huì )保障卡、處方、病歷等資料，非法獲取基本醫療保險待遇;

(三)以牟利為目的變賣(mài)基本醫療保險基金支付的藥品、醫用材料等;

(四)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第九章 附 則

第五十八條 本條例自2016年1月1日起施行。[1]

條例的說(shuō)明

主任、各位副主任、各位委員:

受自治區人民政府委托，現就審議《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例(草案)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《條例(草案)》)，作如下說(shuō)明:

一、出臺《條例》的必要性

城鎮基本醫療保險制度是一項具有社會(huì )共濟性質(zhì)的制度，是社會(huì )保障體系的重要組成部分，對參保人有效抵御經(jīng)濟風(fēng)險，提高健康水平，具有十分重要的意義。近年來(lái)，根據國務(wù)院的規定，我區先后出臺了城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險制度，參保對象已實(shí)現城鎮人口全覆蓋。目前，城鎮基本醫療保險制度，主要依據《社會(huì )保險法》和政府文件來(lái)規范，隨著(zhù)參保人群不斷擴大，待遇需求日趨多樣，上述兩項制度的運行和管理，還需要在立法上進(jìn)一步規范。一是對于城鎮基本醫療保險的參保登記、基金征繳、待遇支付、經(jīng)辦服務(wù)和監督管理等內容，《社會(huì )保險法》僅做了原則性規定，已無(wú)法滿(mǎn)足醫療保險管理的需求，需要制定操作性、針對性強的配套法規;二是全區12個(gè)城鎮醫療保險統籌地區政策不統一，不利于流動(dòng)人員醫療保險關(guān)系轉移接續和異地就醫直接結算，需要從自治區層面出臺政策進(jìn)行統一規范。三是現行城鎮醫療保險政策，對涉及保險關(guān)系各成員的責任劃分不夠清晰，違規行為的處罰力度不夠大，導致違規行為逐年增多，醫療保險基金風(fēng)險不斷增加，需要制定科學(xué)有效的制度加以制約。

二、《條例(草案)》的起草過(guò)程

按照自治區人大常委會(huì )立法計劃安排，我廳于今年3月初將《條例(草案)》報自治區政府法制辦。自治區政府法制辦會(huì )同自治區人大常委會(huì )內務(wù)司法委員會(huì )、法工委和我廳，共同對《條例(草案)》進(jìn)行了修改完善。為使《條例(草案)》更加符合實(shí)際、切實(shí)可行，由自治區人大常委會(huì )副主任杭桂林帶隊的立法調研組，先后到呼和浩特市、興安盟、通遼市、阿拉善盟等地區開(kāi)展立法調研。聽(tīng)取了各地關(guān)于開(kāi)展城鎮基本醫療保險工作的情況介紹，征求了基層人社部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、參保單位和參保代表的意見(jiàn)和建議。調研組還到海南、四川兩省進(jìn)行調研，有效吸收借鑒了兩省的有益做法。在這期間，我廳還專(zhuān)程到人社部進(jìn)行匯報，人社部醫療保險司、社保中心均給予了指導?！稐l例(草案)》修改完善后，分別在自治區政府法制辦及我廳的門(mén)戶(hù)網(wǎng)站上，公開(kāi)向社會(huì )征求意見(jiàn)。8月25日，自治區政府常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)了《條例(草案)》。

三、《條例(草案)》的主要內容和需要說(shuō)明的問(wèn)題

《條例(草案)》共9章62條。第一章總則，明確了立法目的、基本方針、覆蓋范圍、統籌層次以及各級政府和相關(guān)部門(mén)的職責。第二章參保登記，規定了城鎮職工、居民基本醫療保險的登記制度、申報繳納制度以及參保單位、個(gè)人的權利和義務(wù)。第三章至第五章，明確了醫療保險基金來(lái)源、基金管理和參保待遇等內容。第六章經(jīng)辦服務(wù)，明確了經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店等機構的工作職責。第七章和第八章明確了旗縣級以上人民政府及其相關(guān)部門(mén)在基金管理中的職責，對違反《條例(草案)》所應承擔的責任作了規定。第九章附則，明確了離退休人員、老紅軍等特定人員的醫保待遇不變。

為確保制度的平穩運行和政策銜接，《條例(草案)》以《社會(huì )保險法》為依據，按照"大穩定、小調整，大統一、小靈活"的原則，以實(shí)現全區范圍基本醫療保險統籌為目標，對制度運行管理的各個(gè)環(huán)節進(jìn)行了統一和規范。一是依據現行政策，對參保登記、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)等政策內容作了重新明確;二是對繳費年限、監督管理、法律責任等，進(jìn)行了統一和細化;三是考慮到盟市之間經(jīng)濟發(fā)展水平存在差異，對籌資標準、待遇水平等作了原則規定，由各盟市根據發(fā)展水平、參保群眾醫療保險需求自行確定。

對《條例(草案)》中，直接涉及群眾利益的幾個(gè)具體問(wèn)題，說(shuō)明如下:

(一)關(guān)于基本醫療保險繳費比例。按照國務(wù)院和自治區政府有關(guān)文件要求，《條例(草案)》分別對城鎮職工和居民基本醫療保險最低繳費比例作了規定。職工基本醫療保險最低繳費比例為用人單位6%、個(gè)人2%，這是目前全國最低的繳費比例標準。這次《條例(草案)》未作統一提高，主要是考慮當前經(jīng)濟形勢下，不宜增加各級財政和企業(yè)的負擔，部分經(jīng)濟基礎較好的地區，可以根據基金需求情況以及政府、企業(yè)負擔能力，確定本統籌地區的具體繳費比例。

關(guān)于城鎮居民醫療保險繳費比例，國家要求，在提高財政補貼標準的同時(shí)，逐步提高個(gè)人繳費額度?！稐l例(草案)》按現行政策，將這一比例仍確定為成年人按城鎮居民年人均可支配收入的2%左右、未成年人按1%左右繳納。主要考慮，2014年我區成年居民實(shí)際年平均繳費200元，未成年居民實(shí)際年平均繳費50元，分別為城鎮居民年人均可支配收入的1%和0.5%左右，繳費水平與目前規定還有差距，提高個(gè)人繳費額度還有一定空間。

(二)關(guān)于職工基本醫療保險最低繳費年限。目前，我區各統籌地區的最低繳費年限不統一，最長(cháng)的為25年，最短為10年?？紤]到最低繳費過(guò)短，基金支付將面臨更大壓力，難以應對人口老齡化的趨勢。綜合考慮我區退休人員逐步增加的趨勢，以及醫療保險待遇增長(cháng)需求等因素，參考借鑒周邊省市規定的最低繳費年限，《條例(草案)》將全區職工基本醫療保險最低繳費年限統一規定為25年。在執行這一新政策時(shí)，我們將建立政策過(guò)渡期，實(shí)行繳費年限"老人老辦法"、"新人新辦法"確保政策平穩過(guò)渡。

(三)關(guān)于城鎮基本醫療保險待遇水平?！稐l例(草案)》規定，起付標準、最高支付限額以及支付比例，由統籌地區人民政府確定。主要是考慮到，2014年，我區城鎮職工、居民醫療保險住院費用政策范圍內報銷(xiāo)比例分別為84%和70.9%，均已高出全國82.1%和66.5%的平均水平。同時(shí)，參保人員醫療保險費用的支付范圍和支付標準，與當地籌資標準、繳費基數、醫療費用支出水平以及就醫需求等緊密聯(lián)系，目前全區統一待遇標準，條件還不具備，可由各地按照"以收定支、收支平衡、略有節余"的原則確定。

(四)關(guān)于支持基層醫療事業(yè)和中蒙醫事業(yè)發(fā)展。加強基層醫療衛生事業(yè)發(fā)展，是醫療衛生體制改革的重要內容。發(fā)展蒙醫蒙藥，是促進(jìn)我區醫療衛生事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)工作，在群眾健康生活中發(fā)揮著(zhù)重要作用?！稐l例(草案)》規定，醫療保險支付比例視醫療機構的級別逐級分別設置，并向基層醫療機構和蒙醫、中醫機構傾斜。體現了醫療衛生體制改革的新要求和發(fā)展民族醫藥事業(yè)的地區特點(diǎn)。

以上說(shuō)明連同《條例(草案)》，請一并予以審議。[2]

修改情況報告

主任、各位副主任、各位委員:

自治區十二屆人大常委會(huì )第十九次會(huì )議于2015年11月22日下午，分組審議了《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例(草案修改稿)》〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例(草案修改稿)〕。常委會(huì )組成人員認為，條例(草案修改稿)吸收了常委會(huì )初次審議的意見(jiàn)和有關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)，經(jīng)過(guò)反復修改，已經(jīng)比較成熟，建議本次會(huì )議進(jìn)一步修改完善后予以表決。同時(shí)，組成人員對條例(草案修改稿)也提出了一些修改意見(jiàn)。會(huì )后，常委會(huì )法制工作委員會(huì )與自治區人力資源和社會(huì )保障廳進(jìn)行了研究，根據常委會(huì )組成人員審議意見(jiàn)和本次常委會(huì )前通過(guò)《內蒙古日報》等媒體公開(kāi)征求的意見(jiàn)，對條例(草案修改稿)進(jìn)行了修改。11月24日下午，法制委員會(huì )召開(kāi)全體會(huì )議，根據組成人員的審議意見(jiàn)和各方面意見(jiàn)，對條例(草案修改稿)進(jìn)行了進(jìn)一步審議。常委會(huì )內務(wù)司法委員會(huì )、法制工作委員會(huì )和自治區政府法制辦、人力資源和社會(huì )保障廳同志列席了會(huì )議。我受法制委員會(huì )委托，現將主要修改情況報告如下:

一、組成人員建議明確條例(草案修改稿)第二十三條中"不可抗力"的范圍，考慮到民法通則中對此有明確界定，本條例不宜重復表述。但考慮到不可抗力是法定的免責條款，出現此類(lèi)情形時(shí)無(wú)需再作申請，因此建議刪去該條中提出申請并經(jīng)有關(guān)部門(mén)同意的內容，將其修改為:"用人單位因不可抗力原因，不能按期辦理繳費申報的，可以延期申報、繳納。不可抗力情形消除后，應當及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構報告，醫療保險經(jīng)辦機構應當查明事實(shí)，予以核準補繳。"〔條例(草案表決稿)第二十三條〕

二、條例(草案修改稿)第三十七條第二項規定了"因當地醫療條件所限確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫"。有的組成人員提出，"因當地醫療條件所限"和只能在"異地定點(diǎn)醫療機構就醫"的規定，限制了參保人員異地就醫的自主選擇權;有列席的人大代表提出，該項中的異地就醫由審批制度修改為備案制度需慎重，應同時(shí)考慮國務(wù)院確定的"分級診療"制度的規定。法制委員會(huì )認為，在"定點(diǎn)醫療機構就醫"是國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的規定。設定"因當地醫療條件所限"、將醫療保險經(jīng)辦機構的"審批"改為"備案"，符合國務(wù)院正在推行的分級診療制度。為了進(jìn)一步明確轉院條件，建議在原規定基礎上增加"符合國家和自治區分級診療制度規定"，將該項修改為:"因當地醫療條件所限、符合國家和自治區分級診療制度規定確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫"?！矖l例(草案表決稿)第三十七條〕

三、有的組成人員提出，條例(草案修改稿)第十四條中規定的用人單位30日的申報期限能否如期完成，建議進(jìn)一步斟酌;第四十四條協(xié)商內容中應增加細化措施;第四十八條中"工會(huì )代表和專(zhuān)家"的范圍應進(jìn)一步明確等意見(jiàn)。鑒于上述條款都是《中華人民共和國社會(huì )保險法》的明確規定，且某些細化措施在其他條款和定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中都有規定，因此，法制委員會(huì )建議不作修改。

此外，還對條例(草案修改稿)個(gè)別文字作了進(jìn)一步修改、規范。

法制委員會(huì )已按上述意見(jiàn)對條例(草案修改稿)進(jìn)行了修改，形成了《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例(草案表決稿)》。

條例(草案表決稿)已經(jīng)自治區十二屆人大常委會(huì )第56次主任會(huì )議決定，提請本次常委會(huì )全體會(huì )議表決。[3]

審議結果報告

主任、各位副主任、各位委員:

自治區十二屆人大常委會(huì )第十八次會(huì )議于2015年9月22日，分組審議了《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例(草案)》〔以下簡(jiǎn)稱(chēng)條例(草案)〕。常委會(huì )組成人員認為，城鎮基本醫療保險制度是一項具有社會(huì )共濟性質(zhì)的制度，是社會(huì )保障體系的主要組成部分，對參保人有效抵御經(jīng)濟風(fēng)險，提高健康水平，具有十分重要的意義。同時(shí)，組成人員對條例(草案)也提出了一些修改意見(jiàn)。常委會(huì )初審之前，內務(wù)司法委員會(huì )和法制工作委員會(huì )提前介入，參與了政府法制辦的多次修改討論。初審之后，法制委員會(huì )與法制工作委員會(huì )、有關(guān)部門(mén)組成調研組，赴區內外進(jìn)行了立法調研，并書(shū)面征求了基層立法聯(lián)系點(diǎn)和自治區人大代表意見(jiàn)，組織了法規出臺前評估及論證。在此基礎上，根據組成人員審議意見(jiàn)和各方面意見(jiàn)，法制工作委員會(huì )與內務(wù)司法委員會(huì )、政府法制辦、人力資源和社會(huì )保障廳等部門(mén)進(jìn)行了討論研究，對條例(草案)進(jìn)行了修改，提出了修改意見(jiàn)。2015年11月12日，法制委員會(huì )召開(kāi)全體會(huì )議對條例(草案)進(jìn)行了統一審議。內務(wù)司法委員會(huì )、法制工作委員會(huì )、政府法制辦、人力資源和社會(huì )保障廳的負責同志列席了會(huì )議。我受法制委員會(huì )委托，現將審議結果報告如下:

一、內務(wù)司法委員會(huì )審查意見(jiàn)提出，為發(fā)揮政府在大病醫療保險中的主導作用，建立比較完善的大病保險制度，建議將條例(草案)第六條修改為:"旗縣級以上人民政府建立健全大病保險制度，提高重特大疾病保障水平，實(shí)現城鎮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度銜接。"法制委員會(huì )建議采納這一意見(jiàn)?！矖l例(草案修改稿)第七條〕

二、內務(wù)司法委員會(huì )審查意見(jiàn)提出，為了完善城鎮基本醫療保險覆蓋范圍，保障未就業(yè)城鎮常住居民享受醫療保險待遇，建議將條例(草案)第十一條修改為:"城鎮各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、非從業(yè)城鎮常住居民可以參加城鎮居民基本醫療保險。"法制委員會(huì )建議采納這一意見(jiàn)?！矖l例(草案修改稿)第十一條〕

三、條例(草案)第十八條第二款規定了"用人單位按照不低于上年度本單位職工工資總額6%的比例繳納職工基本醫療保險費"，有的組成人員建議將"6%"改為"6%-8%"，以供不同企業(yè)選擇。法制委員會(huì )認為，條例(草案)規定的6%為職工基本醫療保險用人單位最低繳費比例。這個(gè)比例是制度啟動(dòng)初期的標準，也是全國最低標準?？紤]到自治區正值經(jīng)濟發(fā)展轉型期，不宜增加各級財政和企業(yè)的負擔。況且，在一些經(jīng)濟基礎和管理較好的地區，這一比例已基本夠用。因此，法制委員會(huì )建議對此比例不作修改?！矖l例(草案修改稿)第十八條〕

四、組成人員提出，條例(草案)第二十一條第三款規定的個(gè)人繳費部分享受政府補貼的特殊群體應當予以明確，有利于保障特殊群體的利益。根據這一意見(jiàn)，法制委員會(huì )建議根據上位法的規定，將其修改為:"享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費部分，由政府給予補貼。"〔條例(草案修改稿)第二十一條〕

五、組成人員提出，條例(草案)第三十一條第二款統籌基金結存率的規定是否合適，應進(jìn)一步斟酌。法制委員會(huì )認為，醫療保險統籌基金留有一定比例用于風(fēng)險調劑是必要的，但由于其收支具有不可控性，條例(草案)中不必規定具體的結存比例。因此，法制委員會(huì )建議刪除第三十一條第二款關(guān)于"當年統籌基金結存率應當控制在當年統籌基金收入的15%以?xún)?的規定?！矖l例(草案修改稿)第三十一條〕

六、內務(wù)司法委員會(huì )審查意見(jiàn)提出，為了推動(dòng)異地就醫結算工作的進(jìn)展，進(jìn)一步明確醫療保險經(jīng)辦機構的職責，建議將條例(草案)第三十六條修改為:"醫療保險經(jīng)辦機構建立健全異地就醫協(xié)作機制，實(shí)行自治區內異地就醫直接結算，推進(jìn)跨省異地就醫直接結算。"法制委員會(huì )建議采納這一意見(jiàn)?！矖l例(草案修改稿)第三十六條〕

七、條例(草案)第三十七條第一款第二項規定了"因當地醫療條件所限需異地轉診就醫的，經(jīng)參保地醫療保險經(jīng)辦機構批準，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫"。在調研和論證中，有部門(mén)和專(zhuān)家指出，自治區內醫療資源分布不均衡，應當簡(jiǎn)化參保人異地就醫的審批手續，保障參保人根據情況自主選擇的權利。根據這一意見(jiàn)，法制委員會(huì )建議將異地就醫的審批制度改為備案制度，將該項修改為:"因當地醫療條件所限確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫"?！矖l例(草案修改稿)第三十七條〕

八、組成人員提出，條例(草案)第三十八條"累計繳費年限滿(mǎn)25年"的規定應區別男女的不同，女性繳費年限可設定為20年。為增強基金的保障能力，降低人口老齡化加劇給醫?；鹬Ц对斐傻膲毫?，自治區人社廳經(jīng)過(guò)充分測算，將累計繳費年限設定為25年。自治區各盟市現行的最低繳費年限是不區分男女的。實(shí)踐中，由于女性比男性退休早，女性實(shí)際繳費年限是少于男性的?？紤]到醫療保險權利義務(wù)的一致性和政策的延續性，法制委員會(huì )建議對累計最低繳費年限不作修改?！矖l例(草案修改稿)第三十八條〕

此外，還對條例(草案)的文字表述和條文順序作了修改、規范。

法制委員會(huì )已按上述意見(jiàn)對條例(草案)進(jìn)行了修改，形成了《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例(草案修改稿)》，經(jīng)自治區十二屆人大常委會(huì )第55次主任會(huì )議決定，提請本次會(huì )議再次審議。

以上審議結果的報告，連同條例(草案修改稿)請一并予以審議。[4]

解讀

醫保最低繳費年限為25年

《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫保條例》)已于今年1月1日起正式施行。該條例施行以來(lái)，不少職工關(guān)心該條例對于參保人員基本醫療及繳費年限等問(wèn)題的設定。對此，內蒙古人力資源和社會(huì )保障廳相關(guān)負責人3月1日就職工關(guān)心的問(wèn)題進(jìn)行了解答。

學(xué)齡前兒童也可參加醫保

"現在繳納的城鎮基本醫療保險包括哪幾種?其覆蓋哪些人員?這些問(wèn)題在《醫保條例》當中有沒(méi)有明確?"這是王鑫最為關(guān)心的問(wèn)題，也是全區已經(jīng)參加城鎮基本醫療保險的人員最為關(guān)注的問(wèn)題。

內蒙古人力資源和社會(huì )保障廳相關(guān)負責人表示，該條例規定了城鎮基本醫保制度框架，《醫保條例》規定，城鎮基本醫療保險包括職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險。并規定了制度覆蓋范圍，即國家機關(guān)、社會(huì )團體、企業(yè)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位及其職工、個(gè)體工商戶(hù)及其從業(yè)人員，應當參加職工基本醫療保險。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫療保險。城鎮各類(lèi)全日制學(xué)校在校學(xué)生、學(xué)齡前兒童、非從業(yè)城鎮常住居民可以參加城鎮居民基本醫療保險。外國人在自治區內就業(yè)的、失地農牧民等特殊群體，參加職工基本醫療保險，執行現行相關(guān)政策。

用人單位最低繳費比例為6%

對于城鎮基本醫療保險基金來(lái)源和籌資，也是參保人員最為關(guān)注的問(wèn)題。對于基金來(lái)源，這位負責人表示，該條列規定了旗縣級以上人民政府要多渠道籌集城鎮基本醫療保險基金，明確了基金的籌資渠道及用人單位、個(gè)人和政府在城鎮基本醫療保險籌資中的責任。具體規定職工基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。規定城鎮居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補貼相結合。

"由于各統籌地區經(jīng)濟發(fā)展水平不同，醫療服務(wù)能力和醫療消費水平也存在一定的差距，本條例對職工基本醫保繳費比例限定了最低標準，對城鎮居民基本醫療保險繳費比例作了原則性規定，具體是自治區職工基本醫保最低繳費比例，用人單位最低繳費比例為6%，職工個(gè)人為2%。條例明確了靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險時(shí)可根據自身經(jīng)濟情況選擇全額繳費和部分繳費，享受不同待遇;失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工基本醫療保險應繳納的醫療保險費由失業(yè)保險費支付，個(gè)人不繳費;對企業(yè)轉制、破產(chǎn)時(shí)繳納職工基本醫療保險費也提出具體要求。同時(shí)依據《社會(huì )保險法》，考慮城鎮居民基本醫療保險個(gè)人繳費標準有逐步提高的空間和必要，本條例明確了居民醫?；I資比例為:成年人按統籌地居民可支配收入的2%左右，未成年人按1%左右繳納。"該負責人對于籌資方面進(jìn)行了解答。

中斷繳費補繳后繳費年限連續計算

據悉，該條例明確規定了基本醫療保險待遇原則和范圍、條件。對此，這位負責人表示，條例明確了自治區醫療保險行政部門(mén)負責制定和調整自治區基本醫療保險"三個(gè)目錄"。建立了基本醫療保險費用直接結算制度和異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

同時(shí)，為確保職工醫?；鸬氖杖胍幠：瓦m當積累，增強基金的保障能力，降低因人口老齡化加劇給醫?；鹬Ц对斐傻膲毫?，該條例對繳費年限規定為最低繳費年限統一設定為25年。中斷繳費的，補繳后繳費年限連續計算。并規定本條例實(shí)施前已參保的人員，繳費年限仍執行各地原有最低繳費年限政策，條例實(shí)施后參保的職工執行本條例規定的繳費年限。也規定了職工在統籌地區內不同單位流動(dòng)的，實(shí)際繳費年限合并計算，跨統籌地區流動(dòng)的，醫保關(guān)系隨本人轉移接續，繳費年限累計計算。

個(gè)人繳納費用計入個(gè)人賬戶(hù)

《醫保條例》明確規定職工基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳納的醫療保險費按比例計入個(gè)人賬戶(hù)，其余計入統籌基金。城鎮居民基本醫療保險只建立統籌基金，不建個(gè)人賬戶(hù)。"該負責人表示。

對于使用范圍和管理范圍，這位負責人解釋?zhuān)瑢τ谑褂梅秶?，條例規定統籌基金主要用于參保人員住院、門(mén)診搶救、門(mén)診特殊慢性病等醫療支出。個(gè)人賬戶(hù)用于支付參加職工基本醫療保險參保人員門(mén)診就醫、住院費用的自付部分或者在定點(diǎn)零售藥店購藥等費用的支出。對于管理要求，規定了參加職工基本醫療保險人員在跨統籌地區流動(dòng)的，個(gè)人賬戶(hù)可以轉移使用，無(wú)法轉移使用的，余額退還本人。統籌基金不予轉移、退還。規定了參加職工基本醫療保險人員死亡的，其個(gè)人賬戶(hù)余額可以一次性支付給其法律認可的繼承人。規定了基本醫療保險基金不予支付的范圍:基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準之外的醫療費用;應當從工傷保險基金中支付的;應當由第三人負擔的;應當由公共衛生負擔的;在境外就醫的;國家和自治區規定的其他不予支付的費用。按照《社會(huì )保險法》的規定，醫療費用依法應當由第三人負擔的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由城鎮基本醫療保險基金先行支付。城鎮基本醫療保險基金先行支付后，有權依法向第三人追償。[5]

相關(guān)報道

2016年1月1日起，《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》將實(shí)施。該條例明確6種醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍?！稐l例》明確，6種醫療費用不納入基本醫療保險統籌基金支付范圍:

1.基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施標準之外的醫療費用;

2.應當從工傷保險基金中支付的;

3.應當由第三人負擔的;

4.應當由公共衛生負擔的;

5.在境外就醫的;

6.國家和自治區規定的其他不予支付的費用。

《條例》明確，參保人員在參保統籌地區以外就醫，符合下列情形的包括由基本醫療保險統籌基金予以支付:

1.異地居住1年以上的退休人員、常駐異地工作的人員在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在居住地、工作地定點(diǎn)醫療機構就醫;

2.因當地醫療條件所限、符合國家和自治區分級診療制度規定確需異地轉診就醫的，在參保地醫療保險經(jīng)辦機構備案后，可以在異地定點(diǎn)醫療機構就醫;

3.因短期出差、學(xué)習培訓、休假探親期間或者學(xué)生寒暑假期間等在異地發(fā)生疾病需就地緊急診治的，可以在當地就醫。[6]