青島市企業(yè)職工醫療保險暫行辦法

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基本信息

【發(fā)布單位】81508

【所屬類(lèi)別】地方法規

【文件來(lái)源】青島市企業(yè)職工醫療保險暫行辦法

(1995年8月3日青島市人民政府令第40號發(fā)布)

第四條醫療保險基金由社會(huì )醫療保險統籌金、單位醫療保險調劑金、個(gè)人醫療保險帳戶(hù)金(以下分別稱(chēng)社會(huì )統籌金、單位調劑金、個(gè)人帳戶(hù)金)三部分組成，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。單位調劑金和個(gè)人帳戶(hù)金由企業(yè)管理。

第五條企業(yè)按在職職工上年度工資總額的10%提取醫療保險費，從福利費中列支;離退休人員的醫療保險費按實(shí)際使用額在勞動(dòng)保險費中列支;職工個(gè)人在增加工資的基礎上，按本人上年度工資總額1%繳納醫療保險費(離退休人員個(gè)人不繳納醫療保險費)。上述費用按下列比例分別劃入社會(huì )統籌金、個(gè)人帳戶(hù)金和單位調劑金:

(一)社會(huì )統籌金。在職職工和離退休人員由企業(yè)分別按上年度本企業(yè)工資總額的3%和離退休費用的8%計提，于每季度第一個(gè)月10日前向所在區(市)社會(huì )保險機構繳納。

(二)個(gè)人帳戶(hù)金。個(gè)人繳納的醫療保險費由企業(yè)代扣，全部記入個(gè)人帳戶(hù);企業(yè)提取的醫療保險費分別按下列基數和比例記入個(gè)人帳戶(hù);

1.45周歲以下的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的3%計提;

2.45周歲及其以上的職工，每人每年按上年度本企業(yè)人均工資的5%計提;

3.退休人員，每人每年按上年度本企業(yè)人均退休費用的8%計提。

(三)單位調劑金。在職職工的單位調劑金為扣除社會(huì )統籌金和個(gè)人帳戶(hù)金后的余額部分;離退休人員的單位調劑金由企業(yè)據實(shí)列支。

第六條企業(yè)應當按規定預繳半個(gè)月的社會(huì )統籌金，作為醫療保險費用統籌的周轉金。

第七條企業(yè)破產(chǎn)時(shí)，應當按有關(guān)規定清償欠繳的醫療保險費。

第八條社會(huì )統籌金支付發(fā)生困難時(shí)，財政予以支持。

第三章醫療保險待遇

第九條職工和退休人員的醫療費，先從個(gè)人帳戶(hù)中支付;超過(guò)個(gè)人帳戶(hù)額度的部分，從單位調劑金中支付。從單位調劑金中支付的醫療費，在職職工和退休人員本人需按下列比例負擔:

(一)門(mén)診醫療費:在本單位醫院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點(diǎn)醫院就醫的，個(gè)人負擔10%;到其他社會(huì )醫療機構(不包括私營(yíng)醫院、個(gè)體醫療所)就醫的，個(gè)人負擔20%。

(二)住院醫療費:在本企業(yè)醫院(保健站)或經(jīng)本企業(yè)同意到定點(diǎn)醫院住院的，個(gè)人負擔10%;經(jīng)本單位批準到其它社會(huì )醫療機構住院的，個(gè)人負擔20%;在非本企業(yè)醫院住院的，個(gè)人還要負擔10%的床位費。

(三)上述醫療費中的高新儀器檢查治療費，個(gè)人負擔30%。

第十條職工和離退休人員患病或非因工負傷;屬下列疾病之一，并在季度內累計醫療費超過(guò)3000元以上的部分，按本辦法第十二條規定由社會(huì )統籌金負擔:

(一)惡性腫瘤手術(shù)治療、放療、化療的;

(二)各種急性器官功能衰竭;

(三)慢性腎功能衰竭，進(jìn)行透析療法的;

(四)消化道大出血;

(五)大手術(shù)治療范圍內的病種;

(六)甲類(lèi)傳染病;

(七)嚴重的精神分裂癥;

(八)重癥肝炎;

(九)肺心病急性期;

(十)腦溢血、腦梗塞急性期;

(十一)急性脊髓炎;

(十二)肝硬化有嚴重并發(fā)癥的;

(十三)嚴重糖尿病酮癥酸中毒;

(十四)急性心肌梗塞;

(十五)其他疑難病癥。

第十一條下列各項費用不列入社會(huì )統籌金負擔范圍:

(一)未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫院就診的醫療費;

(二)不屬于醫療保險經(jīng)費報銷(xiāo)的自費藥品、異型包裝的藥品以及未批準的外購藥品;

(三)掛號費、出診費、特護費、新生嬰兒費(保溫箱)、住院電器費;

(四)就醫路費、急救車(chē)費、會(huì )診費(交通費);

(五)醫療咨詢(xún)費、特約上門(mén)服務(wù)費、代請專(zhuān)家診治費、氣功診療費、食療費、體療費等;

(六)各種整容、美容、矯形、健美手術(shù)的治療及藥品等費用;

(七)未經(jīng)社會(huì )保險機構批準組織的各種體格檢查、各類(lèi)保健、預防服藥等費用;

(八)器官移植源所需費用。

第十二條用社會(huì )統籌金支付的醫療費采取分檔計算累加支付的辦法撥付:超過(guò)3000元至5000元的部分撥付90%，超過(guò)5000元至10000元的部分撥付85%，剩余部分由企業(yè)和個(gè)人各負擔50%;超過(guò)10000元的部分撥付80%，剩余部分企業(yè)負擔90%，個(gè)人負擔10%。職工個(gè)人負擔的醫療費年度內超過(guò)本人上年度工資收入30%的，超過(guò)部分由企業(yè)和社會(huì )保險部門(mén)各負擔50%。

第十三條老紅軍、離休人員、二等乙級以上革命殘廢軍人的醫療費除應當用社會(huì )統籌金支付的部分外，其余部分從單位調劑金全額報銷(xiāo)。

職工患國家規定的甲類(lèi)傳染病的醫療費，應當先從個(gè)人帳戶(hù)金列支，個(gè)人帳戶(hù)金不足的分別由單位調劑金和社會(huì )統籌金按比例全額報銷(xiāo)。

市級以上勞動(dòng)模范、先進(jìn)工作者和部隊軍以上單位授予戰斗英雄稱(chēng)號，并仍保持榮譽(yù)的，其個(gè)人負擔的醫療費按職工及退休人員個(gè)人負擔標準的50%執行。

第十四條職工和離退休人員初次在社會(huì )統籌金中報銷(xiāo)醫療費的，企業(yè)應當提供該職工的病歷、醫療費支出臺帳和全部醫療費單據及住院費用清單，并填報醫療費用撥付審批表，于次月15日前到企業(yè)所在地社會(huì )保險機構結算;兩次以上的結算，須提供病歷和新發(fā)生的醫療費單據及住院費用清單。

第十五條職工和離退休人員住院治療需預付押金的，由本人墊付;本人墊付有困難的，企業(yè)應當給予解決。

第四章醫療保險基金的管理

第十六條職工醫療保險基金中的個(gè)人帳戶(hù)金和單位調劑金，由企業(yè)統一管理、分別使用。市南、市北、四方、李滄四區(以下稱(chēng)市內四區)的社會(huì )統籌金由市社會(huì )保險機構管理，其他區(市)的社會(huì )統籌金由所在區(市)的社會(huì )保險機構管理。

第十七條個(gè)人帳戶(hù)金的所有權歸個(gè)人，個(gè)人帳戶(hù)金年終有節余的，可結轉下年度繼續使用。職工變換工作單位或失業(yè)時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)金應隨之轉移;無(wú)法轉移的或職工和退休人員出國定居或死亡的，應當將個(gè)人帳戶(hù)金的余額退給本人或其親屬。

第十八條市內四區社會(huì )保險機構于每季度最后一個(gè)月25日前將當季收支兌除結余的社會(huì )統籌金上繳市社會(huì )保險機構，其他區(市)自行管理。

第十九條社會(huì )保險機構按社會(huì )統籌金征繳數額的2%提取管理費，市內四區由市社會(huì )保險機構統一提取和管理，其他區(市)自行提取和管理。

醫療保險基金及按規定提取的管理費不計征稅費。

第二十條醫療保險基金的征繳和管理，應當接受財政、審計等部門(mén)和工會(huì )的監督。

第五章職工醫療保險的管理和監督

第二十一條青島市勞動(dòng)行政主管部門(mén)是全市企業(yè)職工醫療保險的行政主管部門(mén)。

市和各區(市)社會(huì )保險機構，具體負責企業(yè)職工醫療保險的業(yè)務(wù)工作。

第二十二條企業(yè)應當建立健全職工醫療保險檔案，確定專(zhuān)人負責職工醫療保險的日常管理，做好本企業(yè)職工醫療保險的有關(guān)工作并接受勞動(dòng)行政主管部門(mén)和社會(huì )保險機構的監督檢查。

第二十三條社會(huì )保險機構根據企業(yè)和職工的分布狀況，確定部分醫院作為社會(huì )統籌醫療的定點(diǎn)醫院，實(shí)行定點(diǎn)醫療制度。

除社會(huì )統籌醫療外，企業(yè)可以自行確定醫療定點(diǎn)醫院。

第二十四條社會(huì )保險機構和企業(yè)應當與各定點(diǎn)醫院簽定有關(guān)醫療服務(wù)范圍、項目、收費結算方式等內容的合同，明確各方的權利和義務(wù)。定點(diǎn)醫院超出規定的醫療服務(wù)范圍、項目和收費標準，職工、企業(yè)和社會(huì )保險機構可不支付醫療費。

第二十五條衛生、勞動(dòng)、物價(jià)等有關(guān)行政主管部門(mén)和社會(huì )保險機構，應當對定點(diǎn)醫院和銷(xiāo)售藥品的單位進(jìn)行資格認定，制定醫療診治技術(shù)規范、醫療收費標準、醫療保險基本藥品報銷(xiāo)目錄和檢查、治療的費用控制標準，并定期修訂。

第二十六條各醫療單位應當加強對醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，抵制和糾正醫療工作中的各種不正之風(fēng)，提高醫療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，合理檢查治療和用藥、降低醫療費用。

第二十七條各定點(diǎn)醫院對定點(diǎn)醫療的職工和離退休人員門(mén)診治療應當開(kāi)雙處方，住院治療結算時(shí)應當附醫藥費、治療費、床位費、高新儀器檢查治療費等明細清單，否則職工、企業(yè)或社會(huì )保險機構可以拒付。

第二十八條職工和離退休人員應當憑《企業(yè)職工醫療保險手冊》到定點(diǎn)醫院治療;如確需轉院治療的，應當由定點(diǎn)醫院出具證明，經(jīng)所在企業(yè)同意。

第六章罰則

第二十九條企業(yè)拒繳、無(wú)故拖欠或少繳社會(huì )統籌金的，由社會(huì )保險機構責令限期補繳，并按日加收欠繳額2‰的滯納金，并暫緩其在統籌金中報銷(xiāo)醫療費用;滯納金并入社會(huì )統籌金。

第三十條定點(diǎn)醫院違反醫療規定和醫療合同，除按醫療合同的規定處理外，情節嚴重的，取消其定點(diǎn)醫院資格;對直接責任人由有關(guān)部門(mén)給予相應行政處分。

第三十一條企業(yè)無(wú)故不按規定報銷(xiāo)醫療費的，由勞動(dòng)行政主管部門(mén)責令其糾正。

企業(yè)和職工弄虛作假、虛報冒領(lǐng)醫療費的，由勞動(dòng)行政主管部門(mén)給予批評教育、追回冒領(lǐng)的醫療費，并按冒領(lǐng)金額的2倍處以罰款。

第三十二條社會(huì )保險機構拖期支付、少付、漏付醫療費的，由勞動(dòng)行政主管部門(mén)責令其糾正。其工作人員徇私舞弊、濫用職權、玩忽職守造成醫療保險基金損失的，由有關(guān)部門(mén)給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章附則

第三十三條本辦法所稱(chēng)工資總額按國家《關(guān)于工資總額組成規定》執行;私營(yíng)企業(yè)、外商投資企業(yè)按從業(yè)人員實(shí)得工資計算;無(wú)法確定工資總額的，按社會(huì )平均工資確定。

第三十四條企業(yè)職工因工傷、職業(yè)病發(fā)生的醫療費按工傷保險的規定處理。