政府令

第31號

《金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府第41次常務(wù)會(huì )議討論通過(guò)，現予發(fā)布。

市長(cháng):張令平

二○○九年十一月二十四日

分送:永昌縣、金川區人民政府，市政府各部門(mén)、單位，中央、省屬在金各單位，市委，市人大常委會(huì )，市政協(xié)，市中級法院，市檢察院。

內容

金昌市城鎮職工醫療保險市級統籌實(shí)施辦法

第一章 總則

第一條第二條 全市實(shí)行城鎮職工醫療保險市級統籌，統一政策規定，統一醫療服務(wù)，統一基金管理，統一結算辦法。

第三條 堅持城鎮職工醫療保險待遇與我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應的原則;堅持城鎮職工醫療保險費由用人單位和個(gè)人共同負擔，以收定支、收支平衡的原則;堅持城鎮職工醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的原則。

第二章 范圍和項目

第四條 本辦法適用于金昌市行政區域內的城鎮各類(lèi)所有制企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位、社會(huì )團體和民辦非企業(yè)單位的職工和退休(職)人員。

第五條 市級統籌項目包括城鎮職工基本醫療保險、公務(wù)員醫療補助、大病醫療保險、大額醫療費用補助、特殊疾病門(mén)診醫療費補助。

第三章 基金籌集渠道

第六條 職工基本醫療保險基金繳費基數和比例:用人單位以上年度單位職工工資總額為基數，按6%繳納，職工個(gè)人以本人上年度工資總額為基數，按2%繳納;退休人員以本人上年度退休金為基數，由所在單位按3%繳納。

第七條 用人單位職工工資總額低于金昌市上年度在崗職工平均工資總額60%的，按60%核定繳費基數;高于300%的，按300%核定。

第八條 公務(wù)員醫療補助籌資標準為單位上年度職工工資總額(含退休金)的3.5%，本級財政應將其列入當年財政預算，由參保單位按期繳納。大病醫療保險費由參保單位為其參保人員(含退休人員)繳納，具體標準為每人每月12元，個(gè)人不繳費，參保單位應在每年3月底前向同級醫療保險經(jīng)辦機構申報，并按經(jīng)辦機構核定的繳費數，一次性向征繳單位繳納全年的大病醫療保險費。

第九條 未改制或正在改制的企業(yè)在改制和破產(chǎn)終結前，應按照《企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規定，在清理企業(yè)債權債務(wù)時(shí)，優(yōu)先足額補繳欠繳的基本醫療保險費，并向醫療保險經(jīng)辦機構按6%的比例留足其全部退休(職)人員10年的基本醫療保險費，一次性繳納給醫療保險經(jīng)辦機構，參加城鎮職工基本醫療保險。

第四章 個(gè)人帳戶(hù)和基金使用

第十條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)構成。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)。用人單位繳納的基本醫療保險費一部分按不同比例計入個(gè)人賬戶(hù)，具體標準為:在職人員45歲以下按本人年繳費工資的1.0%記入;46歲以上按本人年繳費工資的1.5%記入;退休人員按本人年退休費的3.8%記入。用人單位繳納的基本醫療保險費的其余部分，作為基本醫療保險統籌基金。

第十一條 公務(wù)員醫療補助基金由門(mén)診醫療費補助和住院醫療費補助基金構成，門(mén)診醫療費補助每年按本人繳費工資總額(含退休金)的2.5%劃入個(gè)人賬戶(hù)，其余1%納入公務(wù)員醫療補助統籌基金。

第十二條 參保單位繳納的大病醫療保險費全部納入大病醫療保險基金。

第十三條 參保人員基本醫療保險、公務(wù)員醫療補助、大病醫療保險、大額醫療費用補助、特殊疾病門(mén)診醫療費補助統一執行甘肅省《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫療服務(wù)設施范圍標準》。

第十四條 個(gè)人賬戶(hù)用于支付門(mén)診醫療費用，也可以用于支付住院醫療費起付標準以下的醫療費用及進(jìn)入統籌基金個(gè)人按比例自付的部分。個(gè)人賬戶(hù)的本金、利息歸個(gè)人所有，可以結轉和繼承，但不得支取現金或挪作他用。職工跨統籌地區流動(dòng)時(shí)，醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金隨同轉移。

第十五條 基本醫療保險統籌基金支付范圍:參保人員住院治療，起付標準按照醫院等級和住院次序分別確定，在一個(gè)結算年度第一次住院按醫院等級依次為三級醫院、二級醫院、一級醫院為600元、500元、300元。第二次住院起付標準按照醫院等級遞減100元,年內第三次(含第三次)及以后住院不再設定起付標準。對超過(guò)起付標準以上的醫療費用，按照城鎮職工基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務(wù)設施的有關(guān)規定審核后列入報銷(xiāo)范圍的部分，統籌基金按三級醫療機構90%、二級醫療機構92%、一級醫療機構94%的比例報銷(xiāo)。統籌基金支付的基本醫療住院費一個(gè)年度最高支付限額為8萬(wàn)元。

參加公務(wù)員醫療補助和職工大病醫療保險的人員，住院醫療費用在8萬(wàn)元-15萬(wàn)元的，從公務(wù)員醫療補助統籌基金和大病醫療保險基金中按90%補助。

大額住院醫療費用在15萬(wàn)元-30萬(wàn)元(含30萬(wàn)元)的，基本醫療保險統籌基金補助90%;住院費用在30萬(wàn)元以上的，統籌基金不再補助。

第十六條 基本醫療保險統籌基金支付特殊疾病門(mén)診醫療費用參照《金昌市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門(mén)診醫療費補助暫行辦法》(金政發(fā)〔2003〕42號)執行。

第五章 基金管理和監督

第十七條 醫療保險基金征繳、待遇申領(lǐng)、管理服務(wù)等業(yè)務(wù)執行統一經(jīng)辦流程。參保人員住院醫療費用、特殊慢性病門(mén)診醫療費用和大額醫療費用應由統籌基金支付的部分，由市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構按月審核結算支付，每季度末報送市醫療保險經(jīng)辦機構復核，經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構復核后結算，年終統一決算。

第十八條 各級醫療保險經(jīng)辦機構要建立科學(xué)、健全的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度。各級醫療保險經(jīng)辦機構的業(yè)務(wù)經(jīng)費不得從醫療保險基金中提取，所需經(jīng)費列入同級財政預算，由同級財政撥付。

第十九條 市、縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構要建立統一的計算機信息管理系統，逐步提高社會(huì )化服務(wù)水平。

第二十條 城鎮職工醫療保險基金納入市級財政專(zhuān)戶(hù)管理。市勞動(dòng)保障、財政和審計部門(mén)要定期和不定期對基金收入、支出和結余情況進(jìn)行監督檢查，確?；鸢踩?。

第六章 醫療服務(wù)管理

第二十一條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的資格由市勞動(dòng)保障部門(mén)牽頭，市財政、衛生、藥監部門(mén)配合共同審核確定，建立統一監管機制，推行信用等級制度，引入準入退出競爭機制;市醫療保險經(jīng)辦機構與取得定點(diǎn)資格并符合條件的醫療機構和零售藥店簽訂醫療保險服務(wù)協(xié)議。

第二十二條 參保人員因病確需轉外治療的，須經(jīng)市內二等甲級以上醫院確認，市或縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構同意，可轉往外地定點(diǎn)醫療機構住院治療;參保人員的就業(yè)地或居住地在統籌區域外的，由本人申請，經(jīng)市或縣(區)醫療保險經(jīng)辦機構批準，可在就業(yè)地或居住地的定點(diǎn)醫療機構就醫;參保職工在國內(除港、澳、臺)因公出差或探親期間患病需住院治療的，在當地定點(diǎn)醫療機構治療，報銷(xiāo)時(shí)需持單位證明和急診證明。

第七章 附則

第二十三條 用人單位未按規定繳納醫療保險費的，由勞動(dòng)保障部門(mén)或稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納，逾期仍不繳納的，依照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》規定加收滯納金，并給予相應的處罰。用人單位逾期拒不繳納的，勞動(dòng)保障部門(mén)或稅務(wù)機關(guān)申請人民法院強制征繳。

第二十四條 定點(diǎn)醫療機構及其工作人員違反本辦法造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經(jīng)辦機構追回損失，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據情節輕重責令其限期改正，或通報衛生行政部門(mén)給予批評，情節嚴重的取消其定點(diǎn)資格;定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反本規定造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經(jīng)辦機構追加損失，市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據情節輕重責令其限期改正，或取消其定點(diǎn)資格。

第二十五條 本辦法實(shí)施后，原《金昌市城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施方案》(金政發(fā)〔2000〕58號)、《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)〈金昌市城鎮職工大病互助醫療保險暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕43號)、《金昌市人民政府關(guān)于印發(fā)〈金昌市市直單位國家公務(wù)員醫療補助暫行辦法〉的通知》(金政發(fā)〔2003〕44號)、《金昌市人民政府關(guān)于金昌市企業(yè)參加基本醫療保險的補充規定》(金政發(fā)〔2006〕2號)同時(shí)廢止。

第二十六條 本辦法由金昌市人民政府負責解釋。

第二十七條 本辦法自發(fā)布之日起30日后施行，有效期5年。