醫療保險范圍的表現形式

廣義的醫療保險范圍包括醫療保險的承保對象，醫療費用的擔負比例及承保的衛生服務(wù)項目。狹義的醫療保險范圍包括醫療保險所承保的醫療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。主要表現形式如下:

1.保險人為一定的人群提供保險。

2.保險人不為某些人群提供保險。

3.保險人為被保險人支付一定比例的醫療費用或者從某個(gè)費用水平開(kāi)始支付。

4.保險人不予支付某一數額以上的醫療費用。

5.保險人為被保險人報銷(xiāo)某種或某幾種疾病的醫療費用。

6.保險人不為被保險人報銷(xiāo)某種或某幾種疾病的醫療費用。

7.保險人為被保險人免費(或部分免費)提供一定數量一定類(lèi)型的醫療服務(wù)項目。

8.保險人不為被保險人免費(或部分免費)提供某些醫療服務(wù)項目。

在實(shí)際操作中，具體的某個(gè)醫療保險制度并不會(huì )只采用上述的一種形式來(lái)確定醫療保險范圍，而是結合幾種形式來(lái)確定醫療保險范圍?？偟膩?lái)說(shuō)，保險人對被保險人承擔的責任都在一定的范圍內，也就是說(shuō)其所承擔的責任是有限而不是無(wú)限的。

什么是醫療保險范圍

廣義地說(shuō)，醫療保險范圍包括醫療保險的承保對象、醫療費用的負擔比例及承保的衛生服務(wù)項目。簡(jiǎn)單地說(shuō)，醫療保險的范圍主要指醫療保險的覆蓋人群和該人群具體享受到的醫療保障程度。比如，我國的城鎮職工基本醫療保險制度規定"城鎮所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè))、機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位及其職工都要參加基本醫療保險"。美國的老年醫療保險制度根據1965年制定的《老年醫療保險法》對65歲以上老年人及因殘疾、慢性腎炎等而接受社會(huì )福利部門(mén)救濟金者提供醫療保險。又如，法國的社會(huì )醫療保險特別注意一些特殊疾病的承保，對某些需要長(cháng)期治療、費用很高的病人，如結核、麻風(fēng)、腫瘤、糖尿病患者，除了檢驗費和私人療養院的服務(wù)費之外，其余費用均100%報銷(xiāo)。

狹義地說(shuō)，醫療保險范圍主要指醫療保險所承保的醫療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數量、形式與限制等。通常是通過(guò)醫療保險責任范圍和醫療保險除外責任兩個(gè)方面來(lái)界定醫療保險范圍。比如，德國的社會(huì )醫療保險中，承保的醫療服務(wù)包括門(mén)診治療、牙科治療(含頜面整形治療、提供義齒)、提供藥物、繃帶以及輔助治療品、家庭醫學(xué)護理和家務(wù)幫助、住院治療、人工置換材料、心理和功能康復以及工作能力康復。又如，新加坡健保雙全計劃規定病人從該計劃獲得的醫療費用補償總金額不超過(guò)7萬(wàn)新元;保健儲蓄計劃規定保健儲蓄可以支付的每日住院費為300新元，醫師查房費50新元，如果有超支的情況，應該讓患者用現款支付。

確定醫療保險范圍的原則

(一)與醫療保險目的一致的原則

不同醫療保險開(kāi)展的目的不同。社會(huì )醫療保險作為國家強制保險通常需要體現國家的政治意圖，大多數實(shí)行社會(huì )醫療保險的國家將社會(huì )醫療保險的目的確定在保證全體公民在發(fā)生疾病時(shí)得到應有的醫療保健服務(wù)，并且保證其公民不因疾病的發(fā)生而使生活受到重大影響;而商業(yè)醫療保險的目的是獲得商業(yè)利潤，并且保證利潤最大化。保險人通過(guò)提供一定范圍的醫療保險實(shí)現其開(kāi)展醫療保險的目的，因此在確定醫療保險范圍時(shí)，應該使得保險范圍能夠充分實(shí)現自己的目的。

我們以預防性服務(wù)為例。被保險人通常是被動(dòng)接受預防性服務(wù)，而且預防性服務(wù)的發(fā)生非常明確，在很多情況下保險人很難從中獲利。此外，提供預防服務(wù)可以改善被保險人的健康狀況，減少某些疾病在被保險人群中發(fā)生的概率。但是與社會(huì )醫療保險相比，商業(yè)醫療保險面對的人群相對不固定，商業(yè)保險人很有可能無(wú)法享受這一成果。因此在商業(yè)醫療保險范圍中很少涉及預防性服務(wù)。而社會(huì )醫療保險肩負保障全體居民健康的重任，面對的是一個(gè)相對比較固定的人群，為了防患于未然，減少被保險人群中某些疾病發(fā)生的概率，從而間接地減少醫療費用，因而社會(huì )醫療保險越來(lái)越多地開(kāi)展預防性服務(wù)。

(二)滿(mǎn)足被保險人醫療保險需求的原則

像其他商品一樣，在醫療保險的領(lǐng)域中也存在供需關(guān)系。在該系統中需方是被保險人，供方是保險人，保險人提供各種各樣的保險產(chǎn)品或服務(wù)以更好地滿(mǎn)足被保險人的需求。對于商業(yè)醫療保險，不滿(mǎn)足被保險人需求意味著(zhù)不能吸引很多的顧客，影響盈利的水平;對于社會(huì )醫療保險，不滿(mǎn)足被保險人需求在某種程度上意味著(zhù)社會(huì )醫療保險舉辦的不成功，不能夠達到社會(huì )醫療保險給大多數人醫療需求提供保障的目的。因此，醫療保險范圍作為供方提供的產(chǎn)品應該盡可能地滿(mǎn)足需方對醫療保險的需求。

被保險人對醫療保險的需求包括兩個(gè)主要因素:被保險人對醫療保險的需要(購買(mǎi)醫療保險的愿望)和對醫療保險的支付能力。滿(mǎn)足被保險人對醫療保險的需求意味著(zhù)需要滿(mǎn)足以上兩個(gè)因素。

1.滿(mǎn)足被保險人對醫療保險的需要

保險是商品經(jīng)濟條件下為了應付危險事件的發(fā)生或破壞，補償不幸事件造成的損失，在長(cháng)期的實(shí)踐中創(chuàng )造和建立的各種應急和補償措施中的一種最佳補償形式。因此，對于疾病風(fēng)險經(jīng)濟損失的一種補償措施，人們會(huì )有購買(mǎi)并且利用醫療保險的愿望，由此構成了對醫療保險的需要。在不同地區不同階段，不同疾病風(fēng)險發(fā)生的概率不同，對人們健康狀況的影響不同。而且疾病風(fēng)險發(fā)生的不同概率決定了人們對于醫療保險的渴望程度，對于確定發(fā)生的風(fēng)險人們通常不予購買(mǎi)保險，而對于不能確定是否發(fā)生的風(fēng)險人們則更傾向于購買(mǎi)保險。此外，不同疾病風(fēng)險帶給人們的經(jīng)濟損失也不同，因此對于針對不同疾病風(fēng)險的保險，人們的需要程度也不同。保險的承保范圍(醫療保險范圍)應該注意盡可能地滿(mǎn)足人民群眾對保險的多層次需要，提供符合人們需要的、受人們歡迎的、多層次的保險。

2.符合籌資方的支付能力

在不同的保險計劃中，保費的籌資來(lái)源不同，可以是來(lái)自被保險人個(gè)人、單位(雇主)和政府這三個(gè)來(lái)源中的任何一個(gè)或幾個(gè)。各籌資方對醫療保險的支付能力與個(gè)人收入、單位效益和國家財力以及醫療保險的價(jià)格密切相關(guān)。前面已經(jīng)提到，醫療保險的價(jià)格(即保費征集額度)取決于醫療保險范圍的確定。因此醫療保險范圍應該確定在一個(gè)合理的范圍，即使各籌資方有能力支付保費從而加入醫療保險，又使得被保險人在發(fā)生風(fēng)險時(shí)可以得到合理的補償。

此外，商業(yè)醫療保險的原則是誰(shuí)交費誰(shuí)受益，可以針對被保險人的不同支付能力設計不同的醫療保險范圍。

(三)充分考慮醫療服務(wù)供給狀況的原則

醫療保險的一個(gè)重要職能是補償被保險人的醫藥費，而醫藥費的發(fā)生與衛生服務(wù)系統提供的衛生服務(wù)密不可分。我們可以看出，在醫療保險系統中，醫療保險機構和醫療服務(wù)機構之間也存在一定的供需關(guān)系，需方是醫療保險機構，供方是醫療服務(wù)機構，醫療保險機構直接或間接購買(mǎi)醫療服務(wù)機構所提供的服務(wù)。醫療保險機構確定醫療保險的范圍實(shí)質(zhì)上就是事先確定要購買(mǎi)服務(wù)的清單，因此要充分了解醫療服務(wù)的供給狀況，了解目前醫療服務(wù)機構提供的服務(wù)項目、服務(wù)類(lèi)型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格等，以及今后醫療服務(wù)機構所提供服務(wù)的發(fā)展趨勢，從而確保醫療保險范圍覆蓋的服務(wù)項目包括在衛生服務(wù)提供范圍之內，而且在相對較長(cháng)的時(shí)間內具有一定的穩定性;確保醫療保險基金足夠支付醫療保險范圍所覆蓋的醫療服務(wù)項目。

(四)不斷發(fā)展的原則

醫療保險范圍不是一經(jīng)確定就一成不變的，而應該是不斷發(fā)展變化的。

1.醫療保險目的的改變

在不同的歷史階段保險人開(kāi)展醫療保險有不同的目的，尤其對于社會(huì )醫療保險更是如此。比如我國的城鎮職工醫療保險在現階段的目的是保障城鎮職工的基本醫療，隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟水平的提高，人民生活水平的改善，我國今后的醫療保險可能不僅僅保障基本醫療，還會(huì )提供更高的保障水平。如此隨著(zhù)開(kāi)展醫療保險目的的變化，醫療保險范圍也隨之發(fā)生變化。

2.對醫療保險需要的改變

人們對醫療保險的需要受到多種因素的影響，包括人們的健康狀況或疾病風(fēng)險發(fā)生概率，疾病風(fēng)險所造成的經(jīng)濟損失，保險意識等等各種因素。隨著(zhù)疾病譜的改變，醫療衛生條件的改善，這些因素都會(huì )發(fā)生改變，那么人們對醫療保險的需要程度也會(huì )發(fā)生改變，此時(shí)根據前面講述的原則，為了滿(mǎn)足被保險人的需要，醫療保險范圍也應該隨之發(fā)生改變。

3.對醫療保險支付能力的改變

醫療保險籌資主要包括三個(gè)來(lái)源:政府、單位(雇主)和個(gè)人。隨著(zhù)經(jīng)濟水平的改善，三方籌資額都有增加的潛力，被保險人對醫療保險的支付能力會(huì )增強。在這種情況下，可以適當改變醫療保險范圍，比如擴大報銷(xiāo)范圍或者適當提高可報銷(xiāo)服務(wù)的級別。當然，如果遇到某些不可預料或不可抵抗的外力使得國家和公民對醫療保險的支付能力下降，醫療保險范圍也會(huì )相應發(fā)生改變，縮小報銷(xiāo)范圍或降低可報銷(xiāo)服務(wù)的級別。

4.醫療服務(wù)提供狀況的改變

醫療服務(wù)的提供狀況包括服務(wù)項目、服務(wù)類(lèi)型、服務(wù)形式、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價(jià)格都不會(huì )是一成不變的。有研究表明，在眾多行業(yè)中，醫療服務(wù)行業(yè)屬于發(fā)展比較快、受現代科技影響比較大的行業(yè)?，F代科技發(fā)展日新月異，各種新技術(shù)、新項目、新產(chǎn)品不斷涌現，許多曾經(jīng)使用的老技術(shù)或藥品都將不再使用。因此，隨著(zhù)現代科學(xué)技術(shù)在衛生服務(wù)領(lǐng)域中的不斷應用，醫療保險范圍應該發(fā)生適當的變化與衛生服務(wù)相適應。此外，隨著(zhù)時(shí)代變遷，很多醫療服務(wù)的提供形式都發(fā)生了很大的變化。比如，20世紀80年代時(shí)在中國很少有人聽(tīng)說(shuō)"家庭病床"這個(gè)詞，在公費醫療的報銷(xiāo)范圍里也沒(méi)有家庭病床費用報銷(xiāo)的相應規定，但目前在中國的大城市(比如上海)涌現出越來(lái)越多的家庭病床，許多慢性病病人從大醫院的住院服務(wù)流向家庭病床服務(wù)，因此上海市基本醫療保險管理辦法規定家庭病床的費用可以由統籌基金支付80%，剩余部分由個(gè)人賬戶(hù)歷年結存資金支付。

確定醫療保險范圍的意義

首先，醫療保險費的測算和籌集是建立在一定醫療保險范圍基礎上的。

其次，醫療保險基金的使用及運營(yíng)也是建立在一定醫療保險范圍基礎上的，明確的醫療保險范圍有助于保證醫療保險基金收支平衡或收大于支。

再次，明確的醫療保險范圍有助于醫療費用的使用和補償公正合理，保證醫療機構的信譽(yù)度，增加醫療保險機構的競爭力。同時(shí)，醫療保險范圍也是保險產(chǎn)品吸引力的體現。

確定醫療保險范圍的程序

如果要確定社會(huì )醫療保險的醫療保險范圍，需要進(jìn)行一系列的調查研究。這些調查研究通常需要一些部門(mén)和團體的參與，如衛生部門(mén)，財政部門(mén)、勞動(dòng)部門(mén)、總工會(huì )、保險部門(mén)、專(zhuān)業(yè)性研究機構或專(zhuān)家委員會(huì )及研究團體，由這些研究者對經(jīng)濟水平、健康水平、衛生服務(wù)供求狀況以及人們的意向等進(jìn)行分析處理，提供方案和建議，交衛生部門(mén)、財政部門(mén)、勞動(dòng)部門(mén)審核評議，由政府部門(mén)作出最后的決定。

如果要確定商業(yè)醫療保險的醫療保險范圍，則商業(yè)保險公司應該由專(zhuān)門(mén)的市場(chǎng)人員了解人民對醫療保險覆蓋內容的需要，了解這些服務(wù)在醫療機構的供給狀況，確定初步的保險范圍，再由專(zhuān)門(mén)的管理人員預測市場(chǎng)趨勢和前景，由精算人員測算了解風(fēng)險概率和損失大小，確定保險費率和保險金額，并綜合保險計劃的盈利性和保險費率情況對保險范圍進(jìn)行適當調整，最終得以確定。

下面簡(jiǎn)要介紹一下確定醫療保險范圍的程序。

(一)明確醫療保險目的

根據確定醫療保險范圍的原則，醫療保險范圍應該與醫療保險的目的相一致，因此首先要明確醫療保險的目的及其將要發(fā)揮的作用。比如，首先明確該保險是商業(yè)醫療保險或社會(huì )醫療保險，是主體醫療保險還是補充醫療保險，是為什么人群提供保障等。

(二)了解當地居民(或保險擬覆蓋人群)的基本情況

1.社會(huì )經(jīng)濟人口特征

包括家庭人口數、年齡、性別、職業(yè)、教育程度、收支狀況等。這些資料有助于保險人了解當地居民的一般狀況，而且可以作為今后評價(jià)的基礎。

2.醫療保險需要狀況

(1)疾病風(fēng)險發(fā)生概率疾病風(fēng)險發(fā)生概率是影響人們對醫療保險需要的重要因素，通?？梢允褂寐圆』疾÷?、兩周患病率、失能率、疾病別發(fā)病率等各項指標來(lái)表示。

(2)衛生服務(wù)利用情況由于醫療保險補償發(fā)生的醫療費用，因此人們對醫療保險的需要與人們對衛生服務(wù)的利用是密切相關(guān)的。通常使用兩周就診率和年住院率分別表示人們對門(mén)診服務(wù)和住院服務(wù)的利用情況。

(3)疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟損失可以用衛生費用來(lái)表示，比如用家庭年衛生支出、門(mén)診次均費用、住院次均費用、病種費用等來(lái)表示。

(4)保險意識可以通過(guò)有關(guān)調查來(lái)了解人群的保險意識，比如人們是否知道保險，是否了解保險的作用，是否會(huì )購買(mǎi)保險等。保險意識在一定程度上反映了人們對醫療保險的支付意愿。

3.政府，企業(yè)和居民對醫療保險的支付能力

通過(guò)了解政府、企業(yè)和居民是否因為購買(mǎi)醫療保險而影響了更為重要的支出來(lái)判斷他們對醫療保險的支付能力。這就意味著(zhù)需要了解政府、企業(yè)和居民的收人情況、各項支出情況、判斷各項支出的重要程度，以及醫療保險的價(jià)格等有關(guān)信息。

(三)了解衛生服務(wù)供給狀況

不同的疾病都有相對應的衛生服務(wù)，即便對于同一種疾病也有不同的衛生服務(wù)，而且不同的醫療機構之間還會(huì )存在差別，因此應該充分了解各個(gè)不同的醫療機構的基本情況，比如醫療機構的性質(zhì)(比如公立還是私立，營(yíng)利或非營(yíng)利，是否教學(xué)醫院)，醫療機構的地理位置、交通條件及可覆蓋人群，醫療機構的收支、固定資產(chǎn)擁有量、人員設備等，醫療機構所能夠提供的服務(wù)項目和服務(wù)類(lèi)型(比如僅門(mén)診服務(wù)或門(mén)診和住院服務(wù)，是否可以做高級儀器檢查等)，提供服務(wù)的方式(比如僅僅應診或可以出診)，提供服務(wù)的質(zhì)量(比如出入院診斷符合率、各項檢查陽(yáng)性率等)，醫療機構的業(yè)務(wù)量(比如年門(mén)急診次數、年出院次數、B超、CT、MRI等各項檢查的次數)，醫療機構的效率(比如每衛技人員年門(mén)急診次數、每衛技人員年出診次數、平均住院日、病床周轉率、病床使用率等)。除了上述的各項情況之外，還應該了解各醫療機構所提供各項服務(wù)的收費標準，以及如果可能的話(huà)，了解提供各項眼務(wù)的實(shí)際成本，因為這涉及保險人對被保險人及醫療服務(wù)提供機構的經(jīng)濟補償問(wèn)題。

(四)了解其他醫療保險制度或其他保險(或保障)制度的提供情況

在同一個(gè)國家或地區，可能不止存在一種醫療保險制度，比如在美國，除了商業(yè)醫療保險之外，還有政府舉辦的老年醫療保險制度和窮人醫療救助制度等各項公共保險制度;在新加坡，除了保健儲蓄計劃之外還有健保雙全計劃用于支付住院費用和部分昂貴的門(mén)診治療費用;在我國，除了城鎮職工基本醫療保險之外，還有各種各樣形式的補充醫療保險(包括商業(yè)醫療保險在內)以及農村居民的合作醫療制度等。這些不同的醫療保險制度可能由同一機構管理運行，也可能由不同的機構管理運行。此外，在同一個(gè)國家或地區，除了醫療保險制度之外，還存在其他的保險制度，比如養老保險制度、殘疾保障金、疾病補貼費、孕產(chǎn)婦津貼、最低生活保障制度、職業(yè)康復等，這些不同的制度在不同的國家都由不同的組織機構管理操作。因此在確定醫療保險的范圍時(shí)，應該明確各部門(mén)或各制度的職責分工，充分考慮不同制度之間的協(xié)調運作與配合，既要給被保險人提供最大的保障，又要使資金不被浪費，這一點(diǎn)對于社會(huì )醫療保險來(lái)說(shuō)尤其重要。

(五)確定醫療保險范圍

根據確定醫療保險范圍的總目標及上述收集、分析研究出來(lái)的資料，精心設計出各種醫療保險范圍的備選方案，預測各種方案的實(shí)施效果，并且分析評價(jià)各個(gè)方案的可行性和有效性，明確各個(gè)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，選出最有效、最切實(shí)可行的方案，作為選定的醫療保險范圍。