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意外摔倒身故意外險為什么拒賠？哪些情況下意外險不賠？
意外險是生活中最常見(jiàn)也是最便宜的保險之一，投保簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉，購買(mǎi)決策也很爽快。很多朋友買(mǎi)的第一份保險就是意外險，但是由于對合同內容不了解，對它有莫名高期待，認為自己購買(mǎi)了意外險產(chǎn)品，那么只要發(fā)生意外事故，保險公司都得賠償。如果遭遇了拒賠，大家就會(huì )認為保險公司是個(gè)騙子，這也不賠，那也不賠。事實(shí)上很多理賠糾紛時(shí)因為投保時(shí)對保險保障的內容不清楚導致的，接下來(lái)小編將通過(guò)一個(gè)案例來(lái)給大家聊聊，意外險保障什么以及哪些情況下會(huì )拒賠。
一、案例詳情
家住廣東潮汕的劉大爺在2019年6月份的時(shí)候，按照平時(shí)的慣例在家周邊的菜市場(chǎng)買(mǎi)菜，在經(jīng)過(guò)一個(gè)紅綠燈路口的時(shí)候，劉大爺擔心綠燈馬上會(huì )變成紅燈，急急忙忙的想要快點(diǎn)穿過(guò)馬路，一不小心摔倒在地上。
路邊的行人看到老人摔倒在地上一動(dòng)不動(dòng)的，便主動(dòng)將劉大爺抬到路邊并報警求助，警察接到電話(huà)趕到事發(fā)現場(chǎng)。幾分鐘過(guò)后救護車(chē)也趕到了現場(chǎng)，迅速的把劉大爺抬上車(chē)送往了醫院進(jìn)行搶救，遺憾的是，劉大爺再也沒(méi)有睜開(kāi)過(guò)眼。
孩子得知這一消息之后，立馬趕到醫院，看到自己的父親一動(dòng)不動(dòng)的躺在那里，不管怎么叫喊都沒(méi)有回應，心痛如刀割
過(guò)了幾天，劉大爺的家人在整理老人遺物的時(shí)候發(fā)現有一張100萬(wàn)保額的意外險和防癌醫療險，家人便拿著(zhù)這些保單去保險公司，申請理賠，誰(shuí)知保險公司直接拒賠了，拒賠的原因是：劉大爺過(guò)斑馬線(xiàn)時(shí)突然摔倒腦部受傷，并不是導致劉大爺死亡直接的原因，因此不能給予賠付。
家人聽(tīng)到這個(gè)消息之后非常生氣，隨后便把保險公司搞上了法院。
二、法院判決
在庭審的時(shí)候，保險公司說(shuō)到：劉大爺摔倒并沒(méi)有直接導致死亡，而且上了救護車(chē)去醫院進(jìn)行了搶救，摔倒的結果是輕微腦震蕩，這不是意外險的賠付范圍。
而且劉大爺的家屬在提供理賠所需要的材料時(shí)候，沒(méi)有給出準確的材料，足夠證明此次事故的原因和性質(zhì)。
家屬說(shuō)：父親身前沒(méi)有腦部疾病的醫療記錄，這次身故完全是因為意外跌落造成的腦溢血屬于意外傷害保險的責任范圍，應按合同約定支付100萬(wàn)元的身故保險金
通過(guò)當地醫院和警察給出相關(guān)查證，法院認為劉大爺確實(shí)是意外摔倒身故，保險公司應該賠付劉大爺家屬100萬(wàn)的理賠金。
三、案例分析
這個(gè)案件最大的爭議點(diǎn)就在于，摔倒身故是意外引起的，還是疾病引起的。保險公司認為，劉大爺之所以身故是因為摔倒后發(fā)生了腦溢血，腦溢血是導致死亡的真正原因，正常摔倒不會(huì )導致身故。還在家人尋求的法院的幫助，最終拿到了理賠款。
在現實(shí)生活中，有些事因為發(fā)生得比較突然或者出乎意料，因此被人們視為“意外”；然而，在保險里對“意外”的定義不太一樣。
意外是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀(guān)事件，保險判定一件事故是否屬于“意外”，必須同時(shí)具備以上四個(gè)要素。除了這4個(gè)要素能決定意外險賠不賠以外，理賠的時(shí)候意外險的的保障范圍也是很重要的一個(gè)參考點(diǎn)。
雖然意外保險涵蓋意外死亡和傷殘，但產(chǎn)品與產(chǎn)品之間的差距還是很大的。有些產(chǎn)品只承保死亡和傷殘，這是傳統的意外保險，有些產(chǎn)品還包括意外醫療保險除此以外，有的產(chǎn)品還保障交通事故發(fā)生的意外。
如果因意外去醫院治療但是沒(méi)有造成殘疾，想要通過(guò)意外險得到理賠的話(huà)，你需要看看你投保的意外保險是否包括意外醫療保障。
其實(shí)跟大家說(shuō)那么多，并不是說(shuō)保險理賠有多難，只要符合合同約定都是可以順利拿到理賠金的。只是平時(shí)在買(mǎi)意外險的時(shí)候，很多人都懶得看保險合同的條款內容，想當然以為這也能賠那也能賠，結果真到了理賠的時(shí)候就傻眼了，原來(lái)這也不能賠那也不能賠。
四、哪些情況下意外險不賠？
1、猝死
很多人會(huì )認為猝死是突然發(fā)生的，屬于意外，但你可能想不到，大大多數的意外險對于猝死都是不賠付的，醫院對猝死的定義是屬于疾病而不是意外。
猝死是患者本人潛在的疾病突然發(fā)作導致的身故，不符合“非疾病的”這一要素，不在意外險的賠付范圍內。很多人杜這一塊會(huì )有誤解，以為意外險也保障猝死，大家在投保的時(shí)候要查看一下意外險的免責條款中猝死在不在保障范圍內。
2、因病摔倒死亡
一般情況下，我們都會(huì )認為摔倒就是屬于意外，但在意外保險中，近因原則會(huì )影響跌倒是否是意外。健康的人在路上行走時(shí)，突然摔倒，通常受傷或骨折，如果是不小心從高空跌落或者被硬物刺傷，才有可能導致身故。
如果是因為突發(fā)疾病，比如突發(fā)心臟病而摔倒，最后身故，就不屬于保障范圍內，因為導致身故最直接的原因是疾病，而不是摔倒。
3、手術(shù)意外
疾病需要手術(shù)，手術(shù)期間發(fā)生的醫療事故不是事故，因為手術(shù)本身是有風(fēng)險的，所以不符合“非疾病的”、“突發(fā)的”、“非本意的”等要素。就拿整容手術(shù)來(lái)說(shuō)，就不在意外險的保障范圍內，手術(shù)之前你已經(jīng)知道了風(fēng)險，不符合“非本意的”條件。
4、個(gè)人食物中毒
食物中毒可分為兩類(lèi)，一類(lèi)是集體中毒，另一類(lèi)是個(gè)人中毒。一般來(lái)說(shuō)，涉及3人或更多人的集體食物中毒可被視為事故。如果只是個(gè)人食物中毒，一般會(huì )被認為是個(gè)人身體狀況不好，也屬于內在疾病引起的身故。
此外，如果中毒是由食用變質(zhì)食物引起的，則不在保障范圍之內。
每種意外保險的具體規則不同，可能在投保須知和免責條款中另有規定，購買(mǎi)的時(shí)候需要認真查看條款的保障內容。
寫(xiě)在最后
購買(mǎi)保險時(shí)，任何口頭承諾都是無(wú)用的。只有合同里白紙黑字寫(xiě)明的保障內容才是有用的，我們在投保的時(shí)候要多點(diǎn)耐心看保險的條款和理賠條件，搞明白保險真正保障的是什。如此一來(lái)，理賠也會(huì )順利很多。
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