去年4月初，家住廣東的鄭某（化名）在一家保險公司為妻子和自己投保了一份兩全分紅型重疾險。等待期是180天，年交保費8千元，保額為15萬(wàn)。同年7月份，鄭某的妻子突然心肌梗塞，送往醫院搶救無(wú)效去世。妻子的身故讓鄭某很傷心，在處理完妻子的后事之后，鄭某想起前不久給妻子買(mǎi)的一份保險，于是找保險公司申請理賠。

三天之后，保險公司以“合同尚在等待期”為由，拒絕了鄭某的理賠申請。對于保險公司給出的說(shuō)法，鄭某堅決不認同，并向法院提起訴訟，要求保險公司按要求賠付15萬(wàn)身故理賠金，然而，很遺憾的是，法院最終駁回了鄭某的訴訟申請，贊成保險公司的做法。

看到這里，很多朋友可能會(huì )有疑問(wèn)，8千元的保費都已經(jīng)按期繳納了，為什么還要拒賠？大家不要忘記了一個(gè)最重要的點(diǎn)，在鄭某開(kāi)始投保的時(shí)候，代理人就已經(jīng)明確說(shuō)明了這款產(chǎn)品有180天的等待期，而被保人李某出險的時(shí)間，剛好是投保第90天，沒(méi)有超過(guò)180天，因此保險公司有權拒賠。

推薦閱讀：重疾險理賠難嗎？理賠時(shí)需要注意哪些？

通過(guò)這個(gè)案例，相信大家也知道了，保單是按照合同來(lái)走的，合同怎么規定就怎么執行?，F實(shí)生活中很多人都認為買(mǎi)保險容易理賠難，很大一方面原因是不注意查看保單條款（投保成功后就一定能獲得理賠），更不清楚理賠的流程。那么保險理賠的流程到底是什么樣子的？哪些情況下保險公司不賠？接下來(lái)小編就圍繞著(zhù)這個(gè)話(huà)題跟大家好好說(shuō)一下。

一、理賠的流程是什么？

1、確診疾病后，一定及時(shí)向保險公司報案

去醫院檢查，檢查結果出來(lái)后，醫生要求住院的時(shí)候就要打電話(huà)告知保險公司一些重要情況，這個(gè)千萬(wàn)不要拖。

2、按照客服人員的要求準備理賠材料

一般我們報案時(shí)，會(huì )由客服解決關(guān)于理賠的一些基礎問(wèn)題并記錄在案，報案之后保險公司會(huì )安排專(zhuān)人聯(lián)系我們，協(xié)助我們理賠，并告訴我們理賠流程、理賠資料的要求等等。

3、收集好相應理賠資料并提交

重大疾病保險和普通住院費用報銷(xiāo)不一樣，不用等到治療完成，只要經(jīng)過(guò)醫院確診患有保險合同中的病種之后，或者達到了合同的賠付條件，就可以向保險公司報案，按照正常的程序索賠。這樣做一方面可以縮短理賠時(shí)間，一方面可以也有助于病情能得到有效治療。

在搜集資料的時(shí)候一定按照和保險公司溝通過(guò)的情況準備理賠資料，準備好以后我們需要提交資料，提交資料方式為柜面或郵寄。這里要注意一下，郵寄前要拍照留影防止理賠資料丟失等意外發(fā)生。

4、提交以后等待保險公司審核理賠資料

一般事故責任明確、理賠資料齊全的案件，審核周期：小額閃賠類(lèi)一般為3個(gè)工作日，普通類(lèi)一般為5—7個(gè)工作日，重大類(lèi)一般為20—22個(gè)工作日。

5、等待理賠款到賬

收到理賠通知以后，理賠款一般會(huì )在結案后的1—3個(gè)工作日就可以到賬，建議選擇國有銀行卡來(lái)作為收款賬戶(hù)。

重疾險需要準備的理賠資料：

A：被保人有效身份證件；

B：理賠申請書(shū)；

C：疾病診斷證明書(shū)、相關(guān)病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告，這些報告需加蓋醫療機構的有效簽章；

D：出院小結、住院小結，如果在多個(gè)醫院就診需同時(shí)提供多個(gè)醫院的診斷證明；

E：其它能確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。

二、哪些情況保險公司不賠？

1、沒(méi)有如實(shí)告知、隱瞞健康狀況

投保的時(shí)候沒(méi)有按照健康告知上的內容進(jìn)行如實(shí)告知，對保險公司隱瞞了之前的疾病，即使保險公司當時(shí)沒(méi)有發(fā)現這種疾病，那么在理賠的時(shí)候也會(huì )調查的清清楚楚，只要發(fā)現異常就會(huì )做出拒保處理。因此，我們在投保的時(shí)候一定要如實(shí)告知。需要注意一點(diǎn)的是，醫生對疾病的認知與保險公司的認知是不同的，要一五一十的告訴保險公司，千萬(wàn)不要心存僥幸，要知道保險公司在理賠時(shí)很容易調查到我們在醫院里的各種信息。

2、在等待期（觀(guān)察期）內出險

購買(mǎi)大病保險后，會(huì )有一段時(shí)間的觀(guān)察期，如果在此期間內出險的話(huà)，將無(wú)法獲得理賠。設置這個(gè)觀(guān)察期的目的是為了防止有人帶病投保。

3、沒(méi)有及時(shí)繳納保費，導致保單失效

買(mǎi)了保險還是要長(cháng)點(diǎn)心的，也要想著(zhù)自己的保單繳費日期，或者提前把扣費銀行卡里存上足夠的錢(qián)，如果要是因為忘記繳費或者扣費失敗導致保單失效，這時(shí)恰好需要理賠，那保險公司也是不會(huì )理賠的。我們要養成一個(gè)好習慣，把買(mǎi)的所有保單歸納整理在一起，定期查看，有需要補充的可以及時(shí)補充，以免忘記交保費，出險后不能得到理賠。

4、保險事故不屬于重疾險責任范圍

比如發(fā)生了意外，住院花了幾千塊，但是意外導致的住院并不屬于重疾險的理賠范圍，所以保險保險也會(huì )拒保。買(mǎi)保險一定要有針對性，不要指望一張保單可以保障所有的疾病，我們要根據自己的情況合理配置保險，查漏補缺，這樣才能做到保障齊全。

5、缺少必要的理賠資料

如果提交資料的時(shí)候沒(méi)有交全，或者資料丟了，保險公司也無(wú)法審核通過(guò)。所以，出險報案后，按要求準備和收集理賠資料，上面講到的，一定要提前拍照記錄。

6、超過(guò)了理賠時(shí)效

保險公司理賠都是有理賠時(shí)效的，重疾險的理賠時(shí)效一般為兩年，2年內的案件給予理賠，超過(guò)2年的，直接拒賠。

7、保險事故屬于除外責任

免責條款就是我們買(mǎi)的保險中不賠的責任，比如違法犯罪，比如吸食或注射毒品、酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)車(chē)、感染艾滋病病毒或患艾滋病等事故。

寫(xiě)在最后：

很多人是因為買(mǎi)保險的時(shí)候很隨意，不太看重保險的一些條款，最后出險需要理賠的時(shí)候才后悔。小編希望大家都能認真的對待買(mǎi)保險這件事情，今天多花一點(diǎn)時(shí)間了解，明天就少一點(diǎn)理賠糾紛。