買(mǎi)保險原本是為的防身，但人們有一個(gè)共同的擔憂(yōu)：買(mǎi)的時(shí)候容易，賠的時(shí)候難！這些年經(jīng)濟發(fā)展，保險行業(yè)也是日益發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)保險的興起，一方面促進(jìn)了保險產(chǎn)品的不斷完善，另一方面使得產(chǎn)品從解讀到理賠更加透明，今天從44歲女子患癌，遭重疾險拒賠的案例說(shuō)起，通過(guò)案例講解，讓理賠變得不再復雜。

01真實(shí)案例

44歲的謝女士，來(lái)自紹興，7年前購買(mǎi)了一份定期壽險，附加重疾險。9月份，身體不適，去醫院就診的時(shí)候被診斷為“右側鞍旁海綿狀血管瘤”，先后在兩個(gè)醫院進(jìn)行治療，謝女士向保險公司申請理賠，結果得到保險拒賠的回復，理由是：經(jīng)核查，謝女士所患為先天性疾病，不在合同約定的保險責任范圍之內，因此拒賠處理！保險公司出具了兩份拒賠依據：

《中華醫學(xué)網(wǎng)上》下載的一篇關(guān)于血管瘤病理常識的學(xué)術(shù)討論性文章；

《外科學(xué)》書(shū)中的 “顱內血管畸形屬于先天性神經(jīng)系統發(fā)育異常。包括海綿狀血管瘤；

若謝女士能夠出具海綿狀血管瘤不是先天性疾病的證據，保險公司將予以賠付

02案例分析

案例中的糾紛在于，謝女士所患是否屬于先天性疾病，神經(jīng)外科的專(zhuān)家指出：不否認教科書(shū)的權威性，但書(shū)中沒(méi)有斷定血管瘤就一定是先天性疾病。保險公司對先天疾病的判斷缺失依據

其次謝女士在投保前未要求體檢，則是默認謝女士投保的時(shí)候身體健康，根據保險的兩年不可抗辯原則，謝女士購買(mǎi)保險7年后犯病，保險公司應當承擔理賠責任！

最后根據保險的不利解釋原則最后的判決還是會(huì )偏向謝女士

所以綜合以上分析，保險公司應當承擔理賠責任。

03案例學(xué)險

對于保險公司來(lái)說(shuō)，自然是不愿意賠付的，畢竟保險公司也是盈利機構，所以會(huì )見(jiàn)到保險公司通常會(huì )做出拒賠決定，但保險公司并不是想拒賠就能拒賠的，有法律和條款約束著(zhù)！通過(guò)一些保險知識我們完全可以讓保險公司乖乖理賠。上述分析中講到的兩個(gè)原則：

（1）兩年不可抗辯原則

《保險法》第十六條：自合同成立之日起超過(guò)二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

通俗講的說(shuō)就是：投保人如實(shí)填寫(xiě)了健康告知，那么保險合同成立2年后，保險公司不能解除合同或拒絕賠償

（2）不利解釋原則

《保險法》第三十一條：對于保險合同的條款，保險人與投保人、被保險人或者受益人有爭議時(shí)，人民法院或者仲裁機關(guān)應當作有利于被保險人和受益人的解釋。”

也就是說(shuō)：當保險公司與我們出現理賠糾紛的時(shí)候，法院或者仲裁機關(guān)更應該偏向我們這群可愛(ài)的勞苦大眾

所以，保險公司也不是隨隨便便拒賠就能了事的！