第一章總則

第一條 為保障城鎮職工和退休人員患病時(shí)得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》及省有關(guān)規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市行政區域內的城鎮用人單位，包括企業(yè)、事業(yè)單位、機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)及其職工和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人員)。

第三條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)是本市城鎮職工基本醫療保險的主管部門(mén)，負責本市基本醫療保險的管理和監督檢查。區、縣(市)勞動(dòng)保障部門(mén)負責所屬單位的基本醫療保險管理。

勞動(dòng)保障行政部門(mén)所屬的社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦醫療保險工作，接受同級勞動(dòng)保障部門(mén)的監督檢查和業(yè)務(wù)指導。

財政、衛生、藥品監督、審計、物價(jià)等部門(mén)，按照各自的職責，協(xié)同做好城鎮職工基本醫療保險管理工作。

第四條 基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合，基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔。建立醫、患、保三方有效的制約機制，因病施治、合理檢查、合理用藥、杜絕浪費。

第五條 本市在實(shí)行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用補助制度。

第二章基本醫療保險登記和繳費申報

第六條 用人單位應當按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》規定，持《營(yíng)業(yè)執照》及質(zhì)量技術(shù)監督部門(mén)頒發(fā)的組織機構統一代碼證書(shū)等資料，辦理基本醫療保險登記及相關(guān)手續:

(一)在市及市以上地稅部門(mén)登記納稅的企業(yè)，在市社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理;

(二)在區、縣(市)登記納稅的企業(yè)，在區、縣(市)社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理;

(三)已參加市或區、縣(市)基本養老保險的，到登記養老保險的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理;

(四)事業(yè)單位、機關(guān)、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位，按隸屬關(guān)系到同級社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理。

第七條 用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散、合并、分立以及其他原因發(fā)生變更或依法終止基本醫療保險繳費義務(wù)的，應當自變更或終止之日起30日內，到原登記的社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理變更或注銷(xiāo)登記。

第八條 用人單位在辦理基本醫療保險登記后，應按規定申報繳費，并提供以下資料:

(一)經(jīng)審計部門(mén)認可的財務(wù)、會(huì )計報表及說(shuō)明材料;

(二)職工工資發(fā)放、繳費及退休人員花名冊;

(三)社會(huì )保險經(jīng)辦機構要求提供的有關(guān)證件及資料。

第三章基本醫療保險基金的籌集

第九條 用人單位和職工個(gè)人應當按規定于每月10日前到所登記的社會(huì )保險經(jīng)辦機構按時(shí)足額繳納基本醫療保險費。職工個(gè)人應繳納的基本醫療保險費，由單位代扣代繳。

第十條 基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人按月繳納:

(一)用人單位以本單位上一年度職工月平均工資總額為繳費基數，按7.5%為職工繳費;

(二)職工個(gè)人以本人上一年度月平均工資收入為繳費基數，按2%繳費。

經(jīng)勞動(dòng)保障或人事行政部門(mén)批準的退休(職)人員，從批準退休(職)的次月起，個(gè)人不再繳納基本醫療保險費。

第十一條 簽訂協(xié)議進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工，其基本醫療保險費(包括單位和個(gè)人繳費)由再就業(yè)服務(wù)中心按上一年度本市職工月平均工資的60%為基數代為繳納。

第十二條 單位和職工個(gè)人月繳費基數低于上一年度本市職工月平均工資60%的，以上一年度本市職工月平均工資的60%為繳費基數。高于一年度本市職工月平均工資300%的以上部分，不計入繳費基數。

第十三條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷(xiāo)、解散或者其它原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規的規定，清償其所欠繳的醫療保險費及其利息，并按原在職職工的繳費基數，為職工繳足不得少于1年的醫療保險費，同時(shí)應按用人單位實(shí)際退休人數，以本市上一年度參保退休人員個(gè)人年均基本醫療費用為基數預留10年醫療保險費，一次性繳清。

第十四條 用人單位合并、分立或轉讓的，其欠繳的基本醫療保險費及利息由合并、分立的新單位或受讓方負擔。

第十五條 職工月平均工資，按國家統計局規定列入工資總額統計的項目計算。

用人單位繳納的醫療保險費按照財政部門(mén)規定的渠道列支。

第四章基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金的建立

第十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構分別建立基本醫療保險個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金。

第十七條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構按公民身份證號碼和社會(huì )保險編碼，為參保人員建立個(gè)人帳戶(hù)。個(gè)人帳戶(hù)歸個(gè)人所有，不得透支，結余資金可以結轉使用和依法繼承。個(gè)人帳戶(hù)由下列資金構成:

(一)職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費;

(二)用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人帳戶(hù)部分;

(三)個(gè)人帳戶(hù)利息收入。

第十八條 用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個(gè)人帳戶(hù)比例:

(一)職工年滿(mǎn)35周歲及其以下的，以本人繳費基數的1.2%劃入;

(二)35周歲以上至45周歲的，以本人繳費基數的1.5%劃入;

(三)45周歲以上 反本人繳費基數的2%劃入。

退休人員按上一年度本市職工月平均工資的4%劃入。

第十九條 用人單位繳納的基本醫療保險，除按本辦法第十八條規定劃入個(gè)人帳戶(hù)外，其余部分用于建立基本醫療保險統籌基金，統籌基金由社會(huì )保險經(jīng)辦機構統一調劑使用。

第二十條 個(gè)人帳戶(hù)資金主要用于支付定點(diǎn)醫療機構門(mén)診基本醫療費用、住院醫療費用中個(gè)人負擔的基本醫療費用、在定點(diǎn)零售藥店購藥的費用。統籌基金主要用于支付住院治療、特殊病種門(mén)診治療的基本醫療費用。

第二十一條 職工在同一統籌地區內變動(dòng)工作單位，基本醫療保險關(guān)系、個(gè)人帳戶(hù)隨同轉移。調離統籌地區的，基本醫療保險關(guān)系隨同轉移，個(gè)人帳戶(hù)資金余額(含利息)清退休本人。

參保人員死亡，由法定繼承人與社會(huì )保險經(jīng)辦機構進(jìn)行個(gè)人帳戶(hù)清算，個(gè)人帳戶(hù)資金余額(含利息)退給法定繼承人。

第五章基本醫療保險待遇

第二十二條 用人單位和職工個(gè)人，按月足額繳納基本醫療保險費后，從繳費的次月起，參保人員按本辦法規定享受基本醫療保險待遇。不按時(shí)足額繳納基本醫療保險費的，視為中斷繳費。從中斷繳費次月起停止由統籌基金支付參保人員醫療費用，停劃個(gè)人帳戶(hù)資金。個(gè)人帳戶(hù)的結余資金可以繼續使用。

第二十三條 參保人員在一個(gè)年度(按自然年度計算)內住院治療或特殊病種門(mén)診治療(含門(mén)診轉住院)發(fā)生的醫療費用，一個(gè)年度只設一次起付標準和最高支付限額。職工起付標準確定為:

(一)一級醫院(含一級以下)按本市上一年度職工平均工資的7%;

(二)二級醫院按本市上一年度職工平均工資的9%;

(三)三級醫院按本市上一年度職工平均工資的11%。

退休人員的起付標準分別降低3個(gè)百分點(diǎn)。

符合基本醫療保險規定由統籌基金支付的醫療費用，年度累計最高支付限額為本市上一年度職工平均工資的4倍。

第二十四條 職工在定點(diǎn)醫療機構住院，發(fā)生符合基本醫療保險支付規定的醫療費用(不含起付標準)，按分段比例計算，個(gè)人累加負擔。職工個(gè)人負擔比例如下:

(一)起付標準以上至5000元，個(gè)人負擔10%;

(二)5000元以上至15000元，個(gè)人負擔11%;

(三)15000元以上至25000元，個(gè)人負擔13%;

(四)25000以上至最高支付限額，個(gè)人負擔15%。

退休人員按職工個(gè)人負擔比例的50%計算。

第二十五條 參保人員患惡性腫瘤、慢性白血病、慢性腎功能衰竭、再生障礙性貧血、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療等特殊病種需要在門(mén)診長(cháng)期治療的，由統籌基金支付基本醫療費用。具體辦法另行制定。

第二十六條 用人單位和職工個(gè)人繳費比例、劃入個(gè)人帳戶(hù)比例、統籌基金支付起付標準和最高支付限額以及住院基本醫療費用的個(gè)人負擔比例，根據本市經(jīng)濟發(fā)展和統籌基金收支情況，按年度調整并予以公布。

第二十七條 參保人員住院治療或特殊病種門(mén)診治療，凡使用《貴州省基本醫療保險藥品目錄》中[乙類(lèi)目錄](méi)藥品或屬《貴州省基本醫療保險診療項目費用管理暫行辦法》規定由基本醫療保險支付部分的診療項目，本人先自付15%后，再納入基本醫療保險統籌基金給付范圍，按本辦法第二十四條規定支付。

第二十八條 參保人員住院期間發(fā)生的住院床位費等醫療服務(wù)設施費用，執行省規定的支付標準。實(shí)際費用低于支付標準的，以實(shí)際費用為準，高于支付標準的，超出部分由參保人員自付。

第二十九條 參保人員因病情確需轉診住院治療(不含門(mén)診治療)的，按《貴州省城鎮職工基本醫療保險轉診轉院暫行辦法》規定辦理。

第三十條 參加基本醫療保險的駐外人員異地定居的退休人員，個(gè)人帳戶(hù)資金按年結算發(fā)給本人。需住院治療的，允許在當地定點(diǎn)醫療機構治療。

第三十一條 參保人員發(fā)生下列情況，其醫療費用不得從統籌基金支付:

(一)在非定點(diǎn)醫療機構就醫的醫療費或在非定點(diǎn)零售藥店購藥費;

(二)因工(公)負傷、患職業(yè)病、女職工生育發(fā)生的醫療費用(不含計劃生育手術(shù)費)，從原渠道開(kāi)支;

(三)因交通事故、醫療事故等發(fā)生的醫療費用，按事故處置規定渠道開(kāi)支;

(四)因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘等發(fā)生的醫療費用，由本人自付。

第六章基本醫療費用的結算

第三十二條 參保人員到本市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就診或住院治療，憑《基本醫療保險結算卡》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"結算卡")辦理就診或住院手續。住院治療入院時(shí)，應按醫院預付交預付金。門(mén)診和住院治療的基本醫療費用按下列規定進(jìn)行申報結算:

(一)門(mén)診基本醫療費用，本人用結算卡與醫療機構記帳結算。結算卡上個(gè)人帳戶(hù)資金不夠支付的，由個(gè)人用現金補足。個(gè)人帳戶(hù)記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報結算。

(二)特殊病種門(mén)診治療的基本醫療費用，屬個(gè)人負擔的，本人用結算卡記帳或用現金與醫療機構結算。屬統籌基金負擔和個(gè)人帳戶(hù)記帳結算的基本醫療費用，由醫療機構按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報結算。

(三)住院治療的基本醫療費用，辦理出院手續時(shí)由醫療機構填寫(xiě)《住院費用結算表》，屬個(gè)人負擔的基本醫療費用，本人用現金直接與醫療機構結算。屬統籌基金負擔的基本醫療費用，由醫療機構記帳后，按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報結算。

第三十三條 經(jīng)批準轉診住院治療發(fā)生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷(xiāo)單據、轉院審批手續，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核，按本辦法規定結算。

第三十四條 駐外人員和異地定居的退休人員，在選擇的定點(diǎn)醫療機構住院治療發(fā)生的基本醫療費用，由本人先墊付，醫療終結，憑出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷(xiāo)單據，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核，按本辦法規定結算。

第三十五條 參保人員在國內探親、出差或在外地患急性病需要住院治療的，只能在非營(yíng)利性醫療機構就醫，所發(fā)生的基本醫療費用，憑當地醫院的出院小結原件、醫療費用清單、有效報銷(xiāo)單據，以及用人單位出具的探親、出差證明，到社會(huì )保險經(jīng)辦機構審核結算。其起付標準按本辦法規定的三級醫院標準執行。

第三十六條 參保人員在本市定點(diǎn)零售藥店購藥，本人用結算卡與藥店記帳結算。結算卡上個(gè)人帳戶(hù)資金不夠支付的，由本人用現金補足。個(gè)人帳戶(hù)記帳結算的藥費，由藥店按月向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報結算。

第七章大額醫療費用補助

第三十七條 為解決參保人員住院超過(guò)基本醫療保險最高支付限額(本市上一年度職工平均工資4倍)以上的大額醫療費用，用人單位和參保人員，在繳納基本醫療保險費的同時(shí)，應當繳納大額醫療補助費，統一由用人單位代扣代繳。具體繳納標準為:

(一)用人單位為保人員年人均繳納48元;

(二)參保人員個(gè)人每年繳納48元。

第三十八條 大額費用補助，實(shí)行一年一保。用人單位和參保人員應當在每年1月30日前，足額繳納全年的大額醫療補助費。

用人單位和參保人員不繳納或未按時(shí)足額繳納的，不得享受當年的大額醫療費用補助。

第三十九條 在一個(gè)年度內，用人單位和參保人員終止基本醫療保險繳費的，其終止前單位和個(gè)人所繳的大額醫療補助費，社會(huì )保險經(jīng)辦機構不予退還。

第四十條 參保人員在一個(gè)年度內，住院的基本醫療費用超過(guò)基本醫療保險最高支付限額以上部分，其診療項目、服務(wù)設施標準、用藥范圍等符合基本醫療保險有關(guān)規定的，由大額醫療費用補助支付85%，個(gè)人自付15%。在額醫療費用補助年度累計最高支付限額為15萬(wàn)元。

第四十一條 參保人員特殊病種門(mén)診治療和住院治療終結辦理大額醫療費用補助，屬個(gè)人自付部分，由個(gè)人與醫療機構結算，屬大額醫療補助費支付部分，由醫療機構按基本醫療保險結算規定向社會(huì )保險經(jīng)辦機構申報結算。

第四十二條 大額醫療費用補助，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構負責管理，納入財政專(zhuān)戶(hù)，單獨建帳，分開(kāi)核算，不得擠占和挪用。

第八章定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理

第四十三條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。市勞動(dòng)保障行政部門(mén)對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行定點(diǎn)資格認證和年檢制度。

第四十四條 建立貴陽(yáng)市醫療保險定點(diǎn)資格審查委員會(huì )，負責本市定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的資格審查工作，成員由相關(guān)部門(mén)負責人組成。

第四十五條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照定點(diǎn)資格審查委員會(huì )的審查結果，結合本市實(shí)際，對定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行資格認定，發(fā)給定點(diǎn)資格證書(shū)和統一的定點(diǎn)標牌，并向社會(huì )公布。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的確定應當引進(jìn)競爭機制。

第四十六條 定點(diǎn)醫療機構應當堅持"因病施治、合理檢查、合理用藥、保證質(zhì)量"的原則，規范醫療服務(wù)行為，為參加基本醫療保險的人員提供基本醫療服務(wù)。

定點(diǎn)零售藥店應當保證基本醫療保險用藥的品種和質(zhì)量，合理控制藥品服務(wù)成本，規范外配處方用藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量。

第四十七條 參加基本醫療保險的人員，應當到定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)零售藥店就醫、購藥。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店提供的基本醫療服務(wù)，應當符合國家和省規定的基本醫療保險服務(wù)范圍。

第九章基本醫療保險基金的管理與監督

第四十八條 個(gè)人帳戶(hù)和統籌基金分別核算。統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)資金的銀行計息，按國家規定執行。

基本醫療保險基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)和財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，并免征稅費。

第四十九條 用人單位和參保人員有權向社會(huì )保險經(jīng)辦機構查詢(xún)單位和個(gè)人繳費以及醫療費用支付情況。社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立計算機查詢(xún)系統，并納入貴陽(yáng)通公眾信息網(wǎng)，方便和接受用人單位和參保人員的查詢(xún)和監督。

第五十條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構要建立健全基本醫療保險基金的預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度，加強財務(wù)管理，嚴格規章制度，確?；鸢踩?。

第五十一條 勞動(dòng)保障部門(mén)應當建立健全基金的內部審計制度，加強對基本醫療保險基金的監督管理，定期對醫療保險經(jīng)辦機構的基金收支民政部進(jìn)行內部審計。財政部門(mén)對基本醫療保險基金實(shí)行監督管理，審計部門(mén)應當定期對基本醫療保險基金進(jìn)行審計。

第五十二條 設立由市勞動(dòng)保障、財政、經(jīng)貿委、審計、衛生、藥監、工會(huì )、監察、物價(jià)等部門(mén)代表組成的貴陽(yáng)市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )，負責監督基本醫療保險制度的實(shí)施。

市勞動(dòng)保障行政部門(mén)根據貴陽(yáng)市社會(huì )保險基金監督委員會(huì )授權，貴陽(yáng)市城鎮職工醫療保險專(zhuān)家委員會(huì )，負責處理醫療保險非行政爭議案件，保障參保人員、定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售約店和社會(huì )保險經(jīng)辦機構的合法權益。

第十章罰則

第五十三條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)依照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規、規章的規定予以處罰。

第五十四條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店違反本辦法規定的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)責令改正;造成基本醫陪保險基金損失的，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構追回損失;情節嚴重的，由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)取消定點(diǎn)資格。

第五十五條 單位或當事人對處罰決定不服的，可依法提起行政復議和行政訴訟。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟而又不履行處罰決定的，作出處罰決定的機關(guān)可以申請人民法院強制執行。

第五十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十一章附則

第五十七條 離休人員、老紅軍不參加基本醫療保險統籌，醫療待遇不變。醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級財政幫助解決。離休人員、老紅軍的醫療管理辦法另行制定。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構單位列帳管理。醫療費用支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

第五十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助，具體辦法另行制定。

第五十九條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第六十條 本辦法自2001年11月1日起執行。