第一章總則

第一條 為了保障城鎮職工的基本醫療需求，建立城鎮職工基本醫療保障制度，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》和《大連市城鎮職工基本醫療保險制度改革實(shí)施方案》，經(jīng)遼寧省人民政府批準，制定本辦法。

第二條 城鎮職工基本醫療保險實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。

基本醫療保險水平應與當地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。

第三條 本辦法適用于大連市行政區域內的城鎮所有企業(yè)(國有企業(yè)、城鎮集體企業(yè)、股份制企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮私營(yíng)企業(yè))，機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位(以下統稱(chēng)單位)及其在職職工(不含外商投資企業(yè)的外方職工)，以及退休人員。

第四條 城鎮職工基本醫療保險實(shí)行兩級統籌，屬地管理。地處中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區和大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區內的單位，參加市級統籌。地處大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區(包括保稅區、大連金石灘國家旅游度假區，下同)、金州區、旅順口區、瓦房店市、普蘭店市、莊河市和長(cháng)?？h內的單位參加本轄區統籌。

第五條 大連市勞動(dòng)保障行政部門(mén)在大連市人民政府領(lǐng)導下，負責全市城鎮職工基本醫療保險管理與監督檢查工作。其所屬的大連市城鎮職工基本醫療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦參加市級統籌的城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)工作。.

旅順口區、金州區和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區的勞動(dòng)保障行政部門(mén)在同級人民政府、管委會(huì )領(lǐng)導下，負責本轄區內的城鎮職工基本醫療保險管理和監督檢查工作。其所屬的城鎮職工基本醫療保險經(jīng)辦機構，具體經(jīng)辦本轄區的城鎮職工基本醫療保險業(yè)務(wù)工作。

財政、衛生、藥品監督管理等部門(mén)，應按各自職責范圍配合勞動(dòng)保障行政部門(mén)共同做好城鎮職工基本醫療保險工作。

第二章基本醫療保險費征繳

第六條 基本醫療保險費按照以收定支、收支平衡的原則征集，由單位和職工個(gè)人共同負擔。經(jīng)市政府批準，單位和職工繳費率隨著(zhù)經(jīng)濟發(fā)展可作適當調整。

第七條 單位和職工個(gè)人按下列規定繳納基本醫療保險費:

在中山區、西崗區、沙河口區、甘井子區、大連高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區內的單位，按本單位上月職工工資總額的8%繳納。單位職工月人均繳費工資低于當地上年度月社會(huì )平均工資60%的，按60%繳納。無(wú)法認定工資總額的單位，以當地上年度月社會(huì )平均工資乘以職工人數為基數繳納。

職工按本人上月工資總額的2%繳納。職工月工資總額低于當地上年度月社會(huì )平均工資60%的，按60%繳納;超過(guò)當地上年度月社會(huì )平均工資300%的部分，不作為繳納基數。職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費由單位代扣代繳。

旅順口區、金州區和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區內單位和職工繳納基本醫療保險費的比例，由當地人民政府、管委會(huì )制定，報市人民政府批準后執行。

退休人員不繳納基本醫療保險費。

第八條 單位必須按規定向醫療保險經(jīng)辦機構如實(shí)申報應繳納的基本醫療保險費數額，經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構核定后，在規定的期限內足額繳納基本醫療保險費。逾期不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫療保險基金。

基本醫療保險費不得減免。

第九條 單位合并、分立、轉讓、終止時(shí)必須在批準之日起10日內，向醫療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續，清償欠繳的基本醫療保險費。企業(yè)依法破產(chǎn)時(shí)，按法定程序清償職工工資、福利費用時(shí)，應優(yōu)先清償欠繳的職工基本醫療保險費。

第十條 單位繳費的列支渠道:

(一)行政機關(guān)列"經(jīng)常性支出"的"社會(huì )保險費"支出。

(二)事業(yè)單位列"事業(yè)支出"的"社會(huì )保險費"支出。

(三)企業(yè)列"應付福利費"支出。

第三章基本醫療保險基金的建立

第十一條 基本醫療保險基金的來(lái)源:

(一)單位和職工繳納的基本醫療保險費;

(二)基金的利息收入和增值收入;

(三)按規定收取的滯納金;

(四)財政補貼;

(五)法律、法規規定的其他收入。

醫療保險基金不計征稅、費。

第十二條 基本醫療保險基金由個(gè)人帳戶(hù)和社會(huì )統籌基金構成。

(一)個(gè)人帳戶(hù)。以個(gè)人繳費工資為基數，按年齡段記入。45周歲以下(含45周歲)職工，記入2.8%(含個(gè)人繳費部分);45周歲以上職工，記入3.3%(含個(gè)人繳費部分)。

退休人員按本人退休金的6.5%記入。本人退休金低于當地上年度月平均退休金的，按當地上年度月平均退休金的6.5%記入。

單位欠繳醫療保險費時(shí)，個(gè)人帳戶(hù)停止記入。單位補交后，按規定補記。個(gè)人帳戶(hù)體現形式為IC卡。

(二)社會(huì )統籌基金。單位繳納的基本醫療保險費，按規定記入個(gè)人帳戶(hù)后的余額部分，全部作為基本醫療保險統籌基金。

第四章基本醫療保險基金的管理

第十三條 基本醫療保險基金納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

第十四條 醫療保險經(jīng)辦機構要建立健全基本醫療保險基金預、決算制度、財務(wù)會(huì )計制度和內部審計制度，做好基本醫療保險基金籌集、管理和支付工作。事業(yè)經(jīng)費列入財政預算。

第十五條 建立基本醫療保險基金監督機制，基本醫療保險基金的籌集、管理和支出，應接受財政、審計部門(mén)的監督。

設立由政府有關(guān)部門(mén)、工會(huì )、單位、醫療機構、專(zhuān)家和職工等代表參加的醫療保險基金監督組織，定期聽(tīng)取醫療保險基金收支、營(yíng)運及管理情況匯報，并向社會(huì )公布。

第十六條 個(gè)人帳戶(hù)的當年結余資金，按城鄉居民同期活期存款利率計息，其本金和利息為個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。個(gè)人帳戶(hù)結余額可隨同職工調動(dòng)轉移，調往外地(含出境定居)的，可一次性付給現金。

第五章基本醫療保險基金的支付和結算

第十七條 個(gè)人帳戶(hù)中的資金主要用于門(mén)診和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫療、購藥費用，也可用于住院醫療費用的個(gè)人現金自負部分。

第十八條 統籌基金主要用于住院醫療費用。職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合規定的住院醫療費，實(shí)行起付標準和最高限額控制。起付標準以?xún)鹊馁M用，由職工個(gè)人承擔。最高限額年度合計為3.8萬(wàn)元(超過(guò)最高限額部分，可通過(guò)補充醫療保險，公務(wù)員醫療補助等途徑解決)。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，職工個(gè)人承擔一定比例。

第十九條 起付標準(不含精神病患者和轉診異地住院):三級醫院(含所屬專(zhuān)科醫院)850元，二級醫院(含，專(zhuān)科醫院)500元，一級醫院(含治療型家庭病床)300元。醫療機構等級以市以上衛生行政部門(mén)認定為準。

個(gè)人負擔的比例: 三級醫院(含所屬專(zhuān)科醫院)為15%，二級醫院(含專(zhuān)科醫院)為12%，一級醫院 (含治療型家庭病床)為10%;退休人員減半。

第二十條 特殊情況按下列辦法處理:

(一)精神病患者住院不設起付標準，住院醫療費個(gè)人負擔10%;退休人員減半。

(二)重癥尿毒癥患者門(mén)診透析治療，個(gè)人負擔12%;退休人員減半;住院期間做透析治療，按住院治療的規定承擔費用。

(三)轉診異地住院治療，起付標準為1500元。起付標準以上醫療費個(gè)人負擔30%;退休人員減半。

(四)出差或探親，因急診住院發(fā)生的醫療費按轉診異地住院治療標準支付，憑有關(guān)診療憑證報銷(xiāo)。

第二十一條 駐外地工作一年以上的職工(不含成建制外設機構)，門(mén)診和住院醫療費實(shí)行年度定額包干管理，超定額不補，結余歸己。

退休人員異地居住的，門(mén)診醫療費按記入個(gè)人帳戶(hù)標準包干使用;住院醫療費，定居的按本人參加醫療保險統籌地同類(lèi)人員住院治療規定，持有關(guān)憑證報銷(xiāo)，臨時(shí)居住的，按轉診異地住院治療的有關(guān)規定執行。

第二十二條 職工和退休人員住院費用的結算，實(shí)行總量控制、項目結算、定額管理、年終平衡的原則。定點(diǎn)，醫療機構對職工和退休人員自住院之日起的一切費用，均應填寫(xiě)費用分類(lèi)清單，由患者本人或親屬簽名后，全部按項目結算。未經(jīng)患者本人或親屬簽名的醫療費用，統籌基金不予支付，患者也有權拒負個(gè)人負擔部分。

第二十三條 醫療保險經(jīng)辦機構對住院醫療費用經(jīng)審核符合規定的，按期向醫療機構撥付;發(fā)生異議的，可暫緩撥付，但最長(cháng)不得超過(guò)20天。

第二十四條 職工和退休人員在定點(diǎn)門(mén)診、藥店發(fā)生的醫藥費用以IC卡結算。經(jīng)辦機構按個(gè)人帳戶(hù)實(shí)際發(fā)生的醫療費用，每月與醫療機構、藥店結算。

第二十五條 醫療保險經(jīng)辦機構應向定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店撥付周轉金，具體辦法和數額由雙方商定。

第六章醫療服務(wù)管理

第二十六條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店管理，并實(shí)行年度審核制度。審核合格者，給予保留定點(diǎn)資格;審核不合格者，取消其定點(diǎn)資格。

醫療保險經(jīng)辦機構應與取得定點(diǎn)資格的醫療機構和零售藥店簽訂定點(diǎn)協(xié)議，并嚴格履行。

第二十七條 醫療保險經(jīng)辦機構應建立并完善計算機信息系統管理和醫療檔案，加強跟蹤服務(wù)管理，并做好統計上報工作。

第二十八條 定點(diǎn)醫療機構必須成立醫療保險管理科或辦公室，定點(diǎn)藥店必須配備具有中級職稱(chēng)以上藥學(xué)技術(shù)人員負責管理，并制定本單位具體管理制度。

第二十九條 定點(diǎn)醫療機構應堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，嚴禁濫開(kāi)藥、開(kāi)大處方，濫用大型醫療設備檢查，不得放寬出入院標準、分解住院人次。

定點(diǎn)藥店應嚴格執行藥品零售價(jià)格，提供安全有效的優(yōu)質(zhì)藥品，執行處方藥品與非處方藥品管理規定。

第三十條 職工和退休人員可自主選擇定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店，就診、購藥時(shí)須持《醫療保險證》和IC卡。

第三十一條 職工和退休人員因病確須轉往外地住院治療的，須由當地最高等級醫療機構提出轉院申請，經(jīng)當地醫療保險經(jīng)辦機構審核同意，衛生行政部門(mén)批準。未經(jīng)醫療保險經(jīng)辦機構審核同意，醫療保險基金不予支付。

統籌區域內轉診住院治療，要嚴格遵守轉診制度。低等級轉往高等級醫院收取起付標準差額;高等級轉往專(zhuān)科醫院，按重新住院處理(傳染病除外)。

第三十二條 職工和退休人員辦理治療型家庭病床，由經(jīng)治醫生提出建床申請，定點(diǎn)醫療機構醫?？?辦)審批后，報醫療保險經(jīng)辦機構備案。治療型家庭病床每次建床時(shí)間為2個(gè)月，特殊情況不得超過(guò)3個(gè)月。癌癥晚期、糖尿病并發(fā)癥、心腦血管疾病及并發(fā)癥、慢性肺心病可建立治療型家庭病床。

第七章罰則

第三十三條 違反本辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)或其委托的醫療保險經(jīng)辦機構按下列規定予以處罰:

(一)職工和退休人員將本人《醫療保險證》、IC卡轉借給他人住院，或私自涂改醫藥費收據、處方的，給予批評教育;造成基金損失的，除追回損失外，處100元以上 500元以下罰款。

(二)定點(diǎn)醫療機構、藥店不執行基本醫療保險有關(guān)規定，經(jīng)辦機構除拒付發(fā)生的醫療費用外，處1000元以上 5000元以下的罰款;造成基金損失的，除追回損失、取消其定點(diǎn)資格外，處5000元以上1萬(wàn)元以下的罰款;對直接負責的主管人員和直接責任人由有關(guān)部門(mén)追究行政責任。

(三)醫務(wù)人員違反醫療保險用藥規定，開(kāi)假處方、大處方以及從患者名下開(kāi)取藥品或檢查治療的，給予批評教育，追回損失，并告之衛生行政部門(mén)按《醫師法》規定予以處理。

(四)單位不如實(shí)申報和不足額繳納基本醫療保險費的，按照國務(wù)院《社會(huì )保險費征繳暫行條例》和國家有關(guān)規定予以處罰。

第三十四條 實(shí)施行政處罰，應按照《中華人民共和國行政處罰法》的規定執行。罰款應使用財政部門(mén)統一制發(fā)的票據，并全部上交財政。

當事人對行政處罰不服的，可依法申請行政復議或提起訴訟。逾期不申請復議或不起訴又不執行處罰決定的，由做出處罰的機關(guān)申請人民法院強制執行。

第三十五條 醫療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊的，由上級主管部門(mén)給予批評教育和行政處分;構成犯罪的由司法機關(guān)依法追究刑事責任。

第八章附則

第三十六條 鄉鎮企業(yè)及其職工、城鎮個(gè)體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員參加基本醫療保險的辦法，另行制定。

第三十七條 離休人員、老紅軍的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決。醫療費支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。

企業(yè)1994年4月底、機關(guān)事業(yè)單位1998年底以前職工因工負傷舊傷復發(fā)及職業(yè)病所發(fā)生的醫療費用，從工傷保險基金中列支;女職工因計劃生育所發(fā)生的醫療費用，從生育保險基金中列支。

大專(zhuān)院校在校學(xué)生或企業(yè)職工供養的享受半費醫療的直系親屬，醫療費用仍按原有關(guān)規定執行。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫療保險費(包括單位和個(gè)人繳費)，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按照當地上年度社會(huì )平均工資的60%為基數繳納。

第三十八條 旅順口區、金州區和縣(市)、大連經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區人民政府、管委會(huì )，應根據本地區實(shí)際，參照本辦法制定實(shí)施辦法，并報市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案。

第三十九條 本辦法由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。

第四十條 本辦法自2000年5月1日起施行。本辦法施行前發(fā)布的有關(guān)規定，與本辦法不一致的，以本辦法為準。