主要內容

一、醫療服務(wù)籌資和醫療服務(wù)提供有機結合，管理醫療組織與診所和醫院簽訂合同或者直接擁有自己的醫院和診所;

二、采取多種費用支付方式使醫療服務(wù)提供方與第三方利益共享、風(fēng)險共負、費用分擔;

三、成立第三方協(xié)會(huì )負責對醫療服務(wù)提供方的醫療質(zhì)量進(jìn)行監督、計量和評估。同時(shí)管理式醫療保險除了提供醫療服務(wù)以外，還將預防和保健也加入其中，將疾病保險轉化為健康保險，這樣可以促進(jìn)健康，降低患病風(fēng)險，從而減少疾病支付費用。管理式醫療保險實(shí)現了成功控制醫療費用和保證醫療服務(wù)質(zhì)最，滿(mǎn)足了醫療需求的目標。

起源

管理式醫療保險起源于上世紀6O年代的美國，即藍盾與藍十字計劃。它是一種集醫療服務(wù)提供和經(jīng)營(yíng)管理為一體的醫療保險模式，關(guān)鍵在于保險公司直接參與醫療服務(wù)體系的管理。簡(jiǎn)而言之可以概括為，在傳統的醫療保險模式下，作為承保方的保險公司處于第三方位置，只是在客戶(hù)得到醫療服務(wù)后承擔支付相應醫療費的責任，這樣勢必導致醫療費用的不可控。而在管理式醫療保險中，當醫療提供者同意以一筆事先約定的固定費用負責滿(mǎn)足一個(gè)客戶(hù)全部的醫療服務(wù)時(shí)，他就接受和承擔了相當大的一部分經(jīng)濟風(fēng)險。通過(guò)醫療機構承擔以固定預付金提供并滿(mǎn)足客戶(hù)所需醫療服務(wù)這樣一種風(fēng)險，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會(huì )更富有成效。

美國管理式醫療保險的主要做法:

美國擁有世界上最先進(jìn)的醫療技術(shù)和專(zhuān)業(yè)素質(zhì)一流的醫護人員，病人在選擇醫療服務(wù)方面擁有極大自由。但美國醫療體制缺陷也十分明顯，素以高投入、低產(chǎn)出而聞名于世。無(wú)論是衛生總費用、人均醫療費用或總費用占國內生產(chǎn)總值的比例，美國均為全世界最高。但衡量衛生事業(yè)產(chǎn)出的人均壽命等國民健康指標卻不盡如人意。盡管美國推出了各種扶持弱勢群體的醫療補助計劃，但仍有多達15%的人被排除在醫療保險體制之外。整個(gè)醫療體制效率低、浪費大，公平性較差、分配不合理，這些問(wèn)題多年來(lái)困擾美國社會(huì )。

由于沒(méi)有全國性的醫療健康制度，美國大多數人看病都是通過(guò)雇主或自行購買(mǎi)醫療保險，生病后到醫療服務(wù)機構就醫，而醫療費用則由醫療保險組織向醫療服務(wù)機構支付。在這一過(guò)程中，醫療費用的支付方式以及對醫療服務(wù)的管理極大程度上左右著(zhù)醫療體系的效率。由于缺乏統一協(xié)調管理，這種體制造成了極大的資源浪費和嚴重的公平性欠缺。

為了減少和解決這些問(wèn)題，美國從上世紀70年代開(kāi)始興起了管理式醫療這種新型的醫療保險計劃，并取得了一些成效。

在管理式醫療計劃中，由醫療保險組織為病人指定醫生和醫院。病人按規定程序找指定的醫療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受優(yōu)惠。醫療保險組織將對醫生的行醫過(guò)程進(jìn)行復查，醫生在做一些重大手術(shù)或為病人提供額外服務(wù)之前需要得到保險組織的批準。同時(shí)，每個(gè)病人每次看病的費用設有上限，病人獲得的額外服務(wù)將從有限的額度中扣除。

從本質(zhì)上說(shuō)，管理型醫療是一種集醫療服務(wù)提供和經(jīng)費管理為一體的醫療模式，特點(diǎn)是保險組織直接參與醫療服務(wù)機構的管理。在美國這種由醫療服務(wù)機構、醫療保險組織和醫療保險參加者組成的醫療體系中，管理型醫療發(fā)揮了一定的協(xié)調作用。

從尼克松執政時(shí)代起，管理式醫療在美國得到了迅速發(fā)展。目前美國50個(gè)州當中，至少有25個(gè)州的半數以上人口都成為管理式醫療公司的客戶(hù)，而在其中的16個(gè)州，這一比例更是超過(guò)了70%。在目前不領(lǐng)取國家醫療補助的美國人當中，大約有四分之三(1.25億人)已經(jīng)加入了各種管理式醫療計劃。

啟發(fā)

1、當前社會(huì )醫療保險機構直接管控醫院，建立醫院不向病人收取一定額度的費用的制度?，F在企業(yè)和職工都按比例向社會(huì )醫療保險機構繳納醫療保險、農村社區采取新的合作醫療保險的模式。這樣醫生在看病時(shí)不直接向病人收取費用，先由醫院和醫療保險機構簽訂合同，規定一定比例金額不用參保人付，超過(guò)的額度由保險機構直接向參保人收取，醫院不得向病人收取。

2、控制用藥成本，檢查成本。首先學(xué)習美國式的醫療、醫藥、檢測檢查三分開(kāi)制度。三個(gè)社區建立一個(gè)醫療所(看病)、四個(gè)社區建立一個(gè)檢查檢測中心，五個(gè)社區建立一個(gè)藥品中心，實(shí)行三分立，三個(gè)機構單獨核算。衛生主管單位監管醫療、藥品監督管理機構監督藥品，藥監的醫療器械監管檢查中心。(醫院的診治設備仍在醫院)

3、建立轉診制度。分流公立醫院的人，財、物到上面提到的三個(gè)機構。把目前的大醫院分流。社區醫療所負責診斷小病(建立大病轉診制度，規定哪些病到社區看，哪些病到醫院看。

4、醫院與保險機構的合同關(guān)系，社保是國家辦的，公立醫院也由國家辦。由社保機構每年與醫院簽訂合同，把請病人分成幾種標準，如嚴重、稍嚴重、不嚴重等，按不同標準在合同規定病人的醫療治療費用轉付(由社保機構直接轉交醫院，醫院不直接向病人收)標準，超出標準由醫院自負，且病人必須治好)醫院必定會(huì )節藥成本，按最經(jīng)濟辦法治好病人。

5、藥的報銷(xiāo)。由于醫藥分開(kāi)，則藥品也須由保險機構與藥店簽訂合同，規定藥品報銷(xiāo)上限。醫藥要經(jīng)常溝通，保險機構建立個(gè)人參保人保險報銷(xiāo)平臺，控制費用。

6、病人如得大病，則由建立的大病統保來(lái)解決。超出保險機構規定的報銷(xiāo)數，多由病人自己解決?；蜃芳颖ＹM。

醫保合作

1、健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業(yè)健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如:在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業(yè)保險公司提供，社會(huì )醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會(huì )醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業(yè)醫療保險仍十分發(fā)達。因此國家政策的扶持是發(fā)展的前提。

2、通過(guò)健康管理組織嫁接醫療服務(wù)和健康保險。 健康管理是一個(gè)對個(gè)人的健康危險因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。這幾年，健康管理在我國發(fā)展很快，高收入群體開(kāi)始逐步認同和接受。 具體地說(shuō)，健康管理主要由3部分組成:首先是收集個(gè)人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進(jìn)行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進(jìn)行健康評價(jià)，又稱(chēng)為疾病預測。最后，是健康改善過(guò)程，即醫生在健康評估的基礎上對個(gè)人進(jìn)行有針對性的指導，改善健康狀況。通過(guò)實(shí)施健康管理，保險公司可以將被動(dòng)的事后理賠轉變?yōu)槿^(guò)程的健康管理服務(wù)。這樣，通過(guò)實(shí)施對被保險人的健康教育和預防保健等風(fēng)險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發(fā)病率，減少醫療費用支出的目的。健康管理是從被保險人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個(gè)完整的健康保障體系，類(lèi)似于財產(chǎn)保險中保險人實(shí)施的風(fēng)險管理。

3、保險公司可參股醫療機構。通過(guò)建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動(dòng)受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風(fēng)險。比如:因體檢結果直接影響到客戶(hù)要交納的保險費用，如果客戶(hù)有影響保單費用升高的身體健康問(wèn)題，保險業(yè)務(wù)員或客戶(hù)本人都會(huì )積極尋找關(guān)系刪去記錄，幫助客戶(hù)降低保費，業(yè)務(wù)員不愿丟掉任何作單的機會(huì )，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會(huì )，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會(huì )積極參與控制道德風(fēng)險的發(fā)生。同時(shí)，通過(guò)這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實(shí)現一些保險公司的附加值服務(wù)，如向客戶(hù)提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務(wù)。

4、采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風(fēng)險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏(yíng)余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會(huì )樂(lè )意采納這種合作方式，比較積極主動(dòng)地與保險公司建立合作關(guān)系。但費用包干模式的實(shí)行需要保險公司進(jìn)行科學(xué)測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務(wù)機構長(cháng)期合作的選擇和合作細節。