基本簡(jiǎn)介

醫療保險統籌基金是指某統籌地區所有用人單位為職工繳納的醫療保險費中，扣除劃入個(gè)人帳戶(hù)后的其余部分。
? ? ? 醫療保險統籌基金屬于全體參保人員，由社會(huì )保險經(jīng)辦機構集中管理，統一調劑使用，主要用于支付參保職工發(fā)生的醫藥費、手術(shù)費、護理費、基本檢查費等。醫療保險統籌基金實(shí)行專(zhuān)項儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和任何個(gè)人都不得挪用。

統籌地區全部參保單位繳費總額扣除記入個(gè)人帳戶(hù)后的剩余部分；財政補貼；社會(huì )捐助；銀行利息；滯納金等。
醫療保險統籌基金屬于全體參保人員，實(shí)行專(zhuān)項儲存、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人都不得挪用。統籌基金主要用于參保人員住院、非定點(diǎn)醫院急診搶救、異地轉診（院）、異地安置、特殊病門(mén)診等醫療費用。

醫療保險統籌基金是保證基本醫療保險制度正常運轉的首要條件。一旦統籌基金出現嚴重超支，基本醫療保險制度的保障功能就會(huì )隨之削弱甚至崩潰，從而導致基本醫療保險改革失敗。但是，統籌基金在運行的過(guò)程中面臨著(zhù)種種風(fēng)險，是客觀(guān)存在、不容回避的事實(shí)。因此，認真研究與探討醫?；疬\行當中存在的各種風(fēng)險以及規避和預防這些風(fēng)險，具有十分重要的現實(shí)意義。

籌集支出

籌集與支出是保證基金安全正常運行的兩個(gè)關(guān)鍵，籌集是醫療保障系統運行的基礎，只有按時(shí)足額的籌措到所需的資金，才能保障系統的正常運營(yíng)，而資金籌集的比例是以當地的生活與醫療消費水平為基礎的，還要考慮到以后的發(fā)展趨勢，因此，在確定統籌水平時(shí)，必須經(jīng)過(guò)縝密的調查分析，以做到準確適度。正常情況下，籌資水平應略高于醫療消費水平，做到略有盈余。而如果在調查分析中出現失誤或分析不周，或者不能正確地預測未來(lái)的醫療費用走勢，籌資水平低于預定的醫療消費水平，基金運行就有可能存在透支的風(fēng)險。
基金的支付方式，從目前已實(shí)施基本醫療保險制度的城市看，大體可分為三種：1、患者看病時(shí)直接付費與醫院，然后由患者與醫保機構結算；2、患者看病時(shí)不直接付費，由醫院與醫保機構相互結算；3、 醫保機構與醫院采用定額預算管理，醫保機構逐月?lián)芨夺t療費用，年終總結算。一般情況下，基金出險是由于采用了事后結算的方式，因為醫療機構的醫療消費形式發(fā)生在前，結算在后，也就是說(shuō)，作為結算本身已經(jīng)失去了對醫療行為的制約能力．如果采取預付制，正常情況下是不會(huì )導致基金出險的．因為醫療保險機構已經(jīng)按照預定的指標體系對醫療機構進(jìn)行結算付費，醫療機構是根據醫療保險機構提供的費用和需求指標體系的要求提供醫療服務(wù)的。所以，通常是不會(huì )出現基金出險的情況，而往往容易出現的是另外一個(gè)問(wèn)題，即醫療消費不足。而結合制的付費方式正是取長(cháng)補短，把預付制和后付制結合起來(lái)，力求興利除弊，彌補二者的缺點(diǎn)。

風(fēng)險形成

在當前社會(huì )環(huán)境下，醫療保險統籌基金風(fēng)險的形成大致可分為整體社會(huì )因素和局部社會(huì )因素。
整體社會(huì )因素主要有以下幾點(diǎn)：
一是我國醫療保險制度自身特點(diǎn)所致。我國現有的醫療保險制度是由以前的公費醫療逐步轉變而來(lái)?，F階段，醫療保險的支付是由參保人、醫療機構和醫療保險經(jīng)辦機構三個(gè)方面來(lái)完成的，醫藥消費的不透明性，使得醫療監管機構很難對醫藥消費的價(jià)值與消費內容的合理性做出準確的界定，這就為統籌基金正常、準確地支付醫藥費用造成了很大困難。二是在當前狀況下，各定點(diǎn)醫療機構所獲得的財政投入不變甚至被削減，其經(jīng)濟效益主要依靠于自身的創(chuàng )收能力，這就不可避免地使得醫療機構把獲取經(jīng)濟利益作為一個(gè)極為重要的追求目標，甚至有的醫療機構為了獲取最大經(jīng)濟利益而不惜采取種種手段，前段時(shí)間鬧得沸沸揚揚的哈爾濱天價(jià)醫療費事件就是最好的例子。三是隨著(zhù)醫療衛生條件的加強，人口老齡化問(wèn)題越來(lái)越突出，這部分人群的醫療消費需要也日益加強，這勢必也會(huì )造成醫療費用的大幅增長(cháng)。
造成基金風(fēng)險的局部社會(huì )因素，一是保險基金的收繳受經(jīng)濟形勢的影響較大。在現有市場(chǎng)經(jīng)濟條件及社會(huì )環(huán)境下，在經(jīng)濟基礎相對比較落后的地區，相當一部分單位在規定的時(shí)期內不能按時(shí)足額地為職工繳納醫療保險，而這些單位的參保職工仍然要進(jìn)行醫療消費，這就會(huì )造成統籌基金的大幅減少。二是隨著(zhù)醫療科技水平的發(fā)展，新醫藥設備不斷投入臨床應用，就診人員的心理使然，都希望能盡量使用最新最好的醫藥設備，從而造成人均醫療費用的大幅增加，這相應地也會(huì )增加統籌基金的開(kāi)支。而目前我國的醫療保險統籌基本上都是以縣區為基本單位，獨立運營(yíng)，暫時(shí)無(wú)法建立整體的協(xié)調均衡機制。

風(fēng)險防范

要加大收繳力度、確?；鹗绽U率

要保證統籌基金的正常運行，就必須要保證較高的基金收繳率，特別要注意防范惡意拖欠的問(wèn)題。

建立基本醫療保險預算制度和基金預警系統

在統籌年度開(kāi)始之前，必須對該統籌年度的醫保金收支總額特別是統籌基金部分的收支情況進(jìn)行預算，并留有充分的余地，做完總體預算后，再分別核實(shí)個(gè)人帳戶(hù)與統籌基金具體收支預算?；痤A警系統是指在建立基本醫療保險體系時(shí)，通過(guò)管理信息系統，為各種基金設置相應的警戒線(xiàn)，從而預先警示基金系統在運行當中可能存在的風(fēng)險。對已實(shí)現網(wǎng)絡(luò )化的統籌地區，更要充分利用管理信息系統及計算機結算系統等實(shí)行網(wǎng)上監控。

要結合實(shí)際，確定合適的支付比例

因各地的收入水平、醫療消費水平等情況差異較大，在支付比例以及支付的方式上必須堅持實(shí)事求是，因地制宜，具體問(wèn)題具體分析的原則，而決不能完全照搬所謂大中城市、改革試點(diǎn)已有的套路。

要建立統籌基金支付的調節與平衡機制

從目前各地的實(shí)踐情況來(lái)看，統籌基金支付的主要是是醫保病人住院費用的大部分和特殊門(mén)診的部分費用。通常住院費用都是按一定比例分段支付，而特殊門(mén)診如何支付各地做法不盡相同，這也正是建立調節機制的重要部位。門(mén)診特殊病種補助應采取彈性比例，即補助的具體比例應視年終統籌基金的結余情況確定。

要嚴格大病的審查

目前各地對進(jìn)入大病互助的門(mén)檻設置與支付比例不盡相同，但各地進(jìn)入大病互助的人數都呈逐年上升趨勢，且費用的增長(cháng)幅度較大。從而給醫保經(jīng)辦機構造成相當大的支付壓力。

化解風(fēng)險

對統籌基金的風(fēng)險要做到未雨綢繆、防患于未然，認真研究和探索化解風(fēng)險的措施和辦法，勢在必行。這樣才能保證醫療保險制度的正常運行?；怙L(fēng)險的措施通常有以下幾點(diǎn)：
一要搶占先機，盡量爭取將風(fēng)險化解在萌牙狀態(tài)。統籌基金的風(fēng)險，通常是指統籌基金的支付額超過(guò)了統籌基金的帳戶(hù)額。這種超支現象往往是逐漸產(chǎn)生的，可以通過(guò)月統計報表反映出來(lái)。所以應規范會(huì )計統計報表制度，認真核查每月的收支狀況，一旦出現超支，馬上在下一個(gè)月份進(jìn)行調節，盡量使超支的問(wèn)題在統籌年度內得以解決；倘若在統籌年度年終總結算時(shí)出現嚴重超支的現象，就必須在新的統籌年度第一季度內加以解決。
二要適時(shí)適當調整有關(guān)的比例標準。當超支數額巨大，而發(fā)生的超支費用又在正常合理的開(kāi)支范圍內，并非違規或過(guò)度醫療消費所致，在這種情況下，可以考慮適當提高收繳比例，以此增加統籌基金的總量，提高統籌基金的支付能力，但是劃入個(gè)人帳戶(hù)的計入比例一般不能降低，否則，容易引起參保人員的心里不平衡，另外，根據情況適當調整大病互助的收繳基數與支付比例，以化解大病互助基金的支付壓力，也可以考慮與商業(yè)保險公司合作，通過(guò)社會(huì )化的渠道來(lái)緩解醫?；饓毫?；如果前述措施仍不能化解風(fēng)險，則需要提高統籌基金支付項目的起付標準，或者降低統籌基金的支付比例，以增強參保人員的節約意識，適度降低總體醫療消費水平，從而化解統籌基金超支的風(fēng)險。
三是要建立資金預留制度及爭取更多的政府資金投入，以達到分擔風(fēng)險的目的。資金預留制度就是從各定點(diǎn)醫療機構的結算額中提留出一定比例的資金，用以約束各定點(diǎn)醫療機構的違規行為，也可以同時(shí)建立獎勵制度，對于表現優(yōu)秀的定點(diǎn)醫療機構采用各種形式的獎勵與表彰，促其合法經(jīng)營(yíng)。在經(jīng)濟水平較發(fā)達，財力較充足的地區，可以申請政府加大對社會(huì )保障的投入，為各參保人員提供更完善的社會(huì )保障服務(wù)。