基本信息

信陽(yáng)市浉河區人民政府

關(guān)于印發(fā)浉河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實(shí)施方案的通知

浉政〔2011〕25號

各鄉、鎮、辦事處，區政府有關(guān)部門(mén):

《浉河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實(shí)施方案》已經(jīng)區政府研究通過(guò)，現印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。

詳細內容

浉河區城鄉醫療救助與城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療同步結算實(shí)施方案

一、指導思想與基本原則

(一) 指導思想:以鄧小平理論和"三個(gè)代表"重要思想為指導，全面貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)，牢固樹(shù)立"以人為本，為民解困"的工作理念，以保障城鄉困難群眾的健康水平為目標，通過(guò)建立城鄉醫療救助與新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險同步結算機制，減少救助結算環(huán)節，切實(shí)幫助城鄉困難群眾解決就醫方面的困難和問(wèn)題，推進(jìn)我區經(jīng)濟社會(huì )和諧發(fā)展。

(二) 救助原則

1、堅持以收定支、量入為出、逐步增長(cháng)、保障適度的原則。

2、堅持公開(kāi)、公平、實(shí)事求是的原則。

3、堅持突出重點(diǎn)、分類(lèi)救助的原則。重點(diǎn)保障城鄉低保、農村五保供養對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象等困難群體基本醫療權益，并根據救助對象的困難程度和自負能力實(shí)行分類(lèi)救助。

4、堅持醫療救助水平與我區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、財政承受能力相適應的原則,確保城鄉醫療救助制度平穩運行，穩步發(fā)展。

二、救助范圍、救助內容及標準

(一)救助范圍

1、城市居民最低生活保障對象;

2、農村居民最低生活保障對象;

3、農村五保供養對象;

4、重點(diǎn)優(yōu)撫對象(享受了定撫的"三屬"對象;享受了定補的在鄉老復員軍人和帶病回鄉的退伍軍人;享受了定補的參戰、參試人員;未享受公費醫療的7-10級殘疾軍人);

5、城鄉其他經(jīng)濟困難家庭人員(主要包括低收入家庭重病患者、1-2級殘疾人、城市低收入家庭60歲以上老年人和家庭經(jīng)濟困難大學(xué)生)。

此款前4項救助對象死亡或被取消待遇，其享受的醫療保障相應解除，新審批的救助對象納入下年度救助范圍。

(二) 救助內容及標準
1、資助參合參保。按照城鄉統一的資助標準，資助農村低保對象、五保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象參加新型農村合作醫療，資助城市低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象參加城鎮居民基本醫療保險。按照有關(guān)規定，資助城鄉其他經(jīng)濟困難家庭人員參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療。

2、實(shí)施門(mén)診醫療救助。

(1)對農村集中供養五保對象，每年從醫療救助資金中撥付不低于200元/人的門(mén)診醫療費。

(2)農村分散供養五保對象、城鄉低保對象和城鄉其他經(jīng)濟困難家庭人員，患常見(jiàn)病、慢性病(衛生部門(mén)公布認定的)需長(cháng)期維持院外治療年門(mén)診醫藥費支出在3000元以上的，每年每人發(fā)放不低于300元的門(mén)診醫療救助，醫療救助用于救助對象就醫或購藥。

3、實(shí)施住院醫療救助。民政部門(mén)對救助對象患病住院不設起付線(xiàn)，不限定病種。救助對象患病住院治療期間產(chǎn)生的費用，在扣除新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險補助后，需個(gè)人承擔的、符合新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險規定的合理醫療費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)合理醫療費用)，按一定比例實(shí)施救助。救助標準為:

(1)集中供養五保對象、城市低保對象中無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)收入來(lái)源、無(wú)法定贍養人(撫養人或扶養人)的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"三無(wú)"對象)按80%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為5000元。

(2)分散供養五保對象、因艾滋病致孤人員和城鄉低保對象中的1-2級殘疾人按50%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為3000元。

(3)重點(diǎn)優(yōu)撫對象按85%的比例救助，每人每年累計最高5000元。

(4)城鄉低保對象(不含"三無(wú)"對象和1-2殘疾人)按20%的比例救助，每人每年累計救助最高限額為2000元。

4、實(shí)施臨時(shí)醫療救助。城鄉其他經(jīng)濟困難家庭人員因患大病住院治療，且自負醫療費用較高、影響其基本生活的，可申請臨時(shí)醫療救助。救助標準為:屬患者個(gè)人承擔醫療費用按20%的比例救助，每人每年累計救助最高額為2000元。

根據城鄉醫療救助工作開(kāi)展情況以及城鄉醫療救助基金收支結余情況，適時(shí)對上述救助標準進(jìn)行適當調整。

三、救助程序和結算

(一)資助參合、參保

資助參合、參保對象由區民政局審核認定。每年鄉、鎮、辦事處民政所將認定的對象報送區民政局，區民政局會(huì )同本級合作醫療辦公室、醫保中心統一辦理資助參合、參保手續，發(fā)放《新型農村合作醫療證》、《城鎮居民醫?？ā?。資助資金由區民政局會(huì )同區財政局從醫療救助資金專(zhuān)賬撥入新型農村合作醫療或城鎮居民基本醫療保險財政專(zhuān)戶(hù)。

(二)門(mén)診醫療救助

1、農村集中供養五保對象，由區民政局核定人數，供養機構按照救助標準集中使用救助資金。集中供養對象在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的日常門(mén)診醫療費用，由所屬鄉、鎮、辦事處民政所報區民政局進(jìn)行審核報銷(xiāo)，當年未使用完的可順延到下年使用。

2、其他門(mén)診救助對象由區民政局審核認定，并統一發(fā)放"門(mén)診醫療救助卡"，每年核發(fā)一次。救助對象持卡到定點(diǎn)醫療救助服務(wù)機構就醫或購藥，定點(diǎn)醫療救助服務(wù)機構為救助對象先行墊付門(mén)診醫療救助費用，并于每月20日至25日與區民政局結算墊付費用。門(mén)診醫療救助費用限額使用，當年未使用完的下年仍然有效。

(三)住院醫療救助

住院醫療救助實(shí)行與城鎮基本醫療保險或新型農村合作醫療同步結算。

1、醫療救助對象在定點(diǎn)醫療機構住院治療需出院的應到定點(diǎn)醫院結算中心辦理出院手續，并提供身份證(戶(hù)口簿)、五保證、優(yōu)撫對象醫療證或低保證等有效證件，定點(diǎn)醫院結算中心根據救助對象住院治療費用，在扣除基本醫療保險或新型農村合作醫療應補助資金后，按照醫療救助比例進(jìn)行同步結算。

2、醫療救助對象轉院治療的，由定點(diǎn)醫院提出轉院意見(jiàn)，并出具轉診證明，方可轉院治療。轉院異地發(fā)生的醫療費用由個(gè)人全額墊付?；颊叱鲈汉蟪轴t院出具的相關(guān)證明及單據到當地合作醫療辦或城鎮居民基本醫保相關(guān)單位進(jìn)行結算，結算后持結算單、轉診證明、住院疾病診斷書(shū)、住院證明及相關(guān)證件，到區民政局申請救助。無(wú)特殊情況，未經(jīng)定點(diǎn)醫院同意轉院的，異地住院醫療費用不予救助。個(gè)別因特殊情況需在外地醫院就醫的，由區民政部門(mén)審核認定。

3、定點(diǎn)醫院每月30日前將救助對象住院治療費用同步結算報表上報區民政局、醫保中心、合管辦進(jìn)行審核，審核無(wú)誤后與區民政局結算墊付費用，結算墊付費用時(shí)間為次月1-10號。審核后的資金從醫療救助資金專(zhuān)帳劃撥到定點(diǎn)醫院賬戶(hù)。區民政局為每個(gè)定點(diǎn)醫院提供一定的預付資金。

(四)臨時(shí)醫療救助

1、患者本人或監護人向所在地村(居)委會(huì )提出書(shū)面申請，并提交以下材料:患者身份證、戶(hù)口簿及其復印件;按規定領(lǐng)取的新農合或基本醫療保險部門(mén)的補助憑證及區民政局認為需要提供的其他證明材料。

2、村(居)委會(huì )應在接到申請和必備證明材料的一周內進(jìn)行調查和初審，對符合救助條件的，指導其如實(shí)填寫(xiě)《城市(農村)居民醫療救助象申請表》，報鄉、鎮、辦事處民政所復審，符合救助條件的簽署意見(jiàn)后報區民政局審批。區民政局在10個(gè)工作日內對上報對象材料進(jìn)行入戶(hù)調查和審核，符合救助條件的批準實(shí)施救助，不符合救助條件的，退回材料，并說(shuō)明情況。救助資金以現金發(fā)放為主。

四、基金籌措、使用和管理

(一)醫療救助基金的籌集

醫療救助基金主要通過(guò)上級撥款、區財政自籌和慈善社會(huì )捐助以及醫療救助資金所形成的利息收入等多渠道籌集。根據《河南省人民政府辦公廳關(guān)于全面建立城市醫療救助的通知》(豫政辦〔2006〕34號)、《河南省民政廳 河南省衛生廳 河南省財政廳關(guān)于全面建立農村醫療救助制度的通知》(豫民〔2005〕3號)和《信陽(yáng)市人民政府關(guān)于印發(fā)信陽(yáng)市城鄉醫療救助實(shí)施方案的通知》要求，區自籌城鄉醫療救助資金自2011年起不少于50萬(wàn)元，以后每年區自籌的城市醫療救助資金要與區財政收入增長(cháng)比例進(jìn)行同比增長(cháng)。

(二)醫療救助基金的使用

建立城鄉醫療救助基金。醫療救助基金主要用于資助城鄉低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和五保對象等困難群眾參加城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療所繳納的參保、參合費用和補助救助對象的門(mén)診和住院醫療費用，不得以任何名義用于衛生保健與健康體檢。用于資助城鄉低保對象、重點(diǎn)優(yōu)撫對象和農村五保供養對象等困難群眾的參保、參合資金，要通過(guò)醫療救助基金賬戶(hù)專(zhuān)項支付。醫療救助資金當年結余總量應控制在15%以?xún)? 結余資金轉下年使用。

(三)醫療救助基金的管理

醫療救助基金要按照《財政部民政部關(guān)于印發(fā)〈農村醫療救助基金管理試行辦法〉》(財社〔2004〕1號)和《財政部民政部關(guān)于加強城市醫療救助基金管理的意見(jiàn)》(財社〔2005〕39號)規定,建立專(zhuān)戶(hù),實(shí)行專(zhuān)賬管理,封閉運行,專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得截留、擠占、挪用。區財政局建立醫療救助基金專(zhuān)賬，用于辦理資金的匯集、核撥、支付等業(yè)務(wù);民政局設立醫療救助基金救助專(zhuān)戶(hù)專(zhuān)賬，用于辦理醫療救助資金的核撥、支付和發(fā)放業(yè)務(wù)，并設立醫療救助明細臺賬。

五、定點(diǎn)醫療機構

1、本著(zhù)方便就醫和降低成本的原則，在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所確定的定點(diǎn)醫療機構中每鄉、鎮、辦事處選擇一個(gè)醫療救助定點(diǎn)醫院。定點(diǎn)醫院的設立須經(jīng)區民政局、衛生局、人力資源和社會(huì )保障局審查批準。

2、定點(diǎn)醫院要與區民政局簽訂醫療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)，合理使用醫療救助資源。協(xié)議內容應包括服務(wù)范圍、服務(wù)對象、服務(wù)內容、費用審核與控制等。

3、定點(diǎn)醫院要加強醫療救助有關(guān)政策和規定的宣傳，嚴格遵守有關(guān)規章制度，增強為弱勢群體服務(wù)的意識。要公示收費標準，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，切實(shí)為困難群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、便捷的醫療服務(wù)。

六、工作要求

(一)高度重視，加強領(lǐng)導

建立城鄉醫療救助同步結算機制，切實(shí)緩解城鄉困難群眾醫療難問(wèn)題，是全面落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀(guān)的重大舉措，是保障民生的的具體體現，是建設和諧社會(huì )的內在要求。各鄉、鎮、辦事處及各有關(guān)部門(mén)要高度重視，強化領(lǐng)導，采取得力措施，認真組織實(shí)施。區政府成立專(zhuān)項工作領(lǐng)導小組，及時(shí)協(xié)調和解決工作中出現的新情況、新問(wèn)題。區成立醫療救助辦公室，做為民政局的二級機構，配備專(zhuān)職醫療救助工作人員3名，醫療救助專(zhuān)職人員從民政現有工作人員中調劑，不再新增編制;落實(shí)必要的專(zhuān)項工作經(jīng)費，原則上，按當年籌措的醫療救助基金的2%預算安排工作經(jīng)費。細化工作方案，健全工作機制，切實(shí)把這件惠及城鄉困難群眾的好事辦實(shí)辦好。

(二)明確責任，抓好配合

醫療救助實(shí)行行政首長(cháng)負責制。各有關(guān)部門(mén)要建立工作協(xié)調機制，明確各方責任，加強工作力量，落實(shí)資金預算，切實(shí)促進(jìn)醫療救助工作健康發(fā)展。民政局負責醫療救助方案的制定和醫療救助制度的實(shí)施評估、對象認定、資金分配;財政局負責按規定落實(shí)醫療救助基金預算和必要的工作經(jīng)費，按時(shí)核撥醫療救助資金，加強對基金的管理和使用情況的監督;衛生局要加強對定點(diǎn)醫療機構的監督管理，配合做好醫療救助制度與新型農村合作醫療制度的銜接工作，監督規范定點(diǎn)醫療服務(wù)機構的醫療服務(wù)行為，提高醫療服務(wù)質(zhì)量;人力資源和社會(huì )保障局要配合做好醫療救助制度與城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度的銜接工作;監察局、審計局要加強對醫療救助資金的審計監督，確保資金安全和合理使用;新聞媒體要利用多種方式廣泛宣傳救助政策。各有關(guān)部門(mén)要各司其職，各負其責，密切協(xié)作，形成合力，保障醫療救助政策全面落實(shí)。

(三)完善制度，健全機制

要加強醫療救助制度與其他現行醫療保障制度的銜接，充分利用城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療信息平臺，形成制度銜接、平臺共用、信息共享、服務(wù)一體、監管統一的運行機制。在2011年5月底以前建立規范、完善的醫療救助同步結算平臺，并實(shí)行同步結算。

(四)加強監督，嚴肅紀律

要加強對醫療救助基金的籌集、使用和管理情況的監督檢查,定期審計并將結果向社會(huì )公布, 接受社會(huì )監督，任何機構和人員不得在救助基金中開(kāi)支工作經(jīng)費或挪作他用;經(jīng)辦機構及醫療機構工作人員玩忽職守、徇私舞弊或貪污、挪用、截留醫療救助資金和采取虛報、隱瞞、偽造等手段騙取醫療救助資金的，由紀檢、監察部門(mén)依照規定追究相關(guān)人員的責任;構成犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責任;定點(diǎn)醫療機構不遵守協(xié)議和管理規定，導致管理混亂、服務(wù)質(zhì)量低下的，視情節輕重給予通報批評并責令其限期整改，整改不力的，取消其定點(diǎn)醫療機構資格;嚴格執行公示制度，村(居)委會(huì )要定期將救助對象基本情況在村務(wù)公欄中進(jìn)行公示，鄉、鎮、辦事處要公開(kāi)城鄉醫療救助情況并設立投訴電話(huà)，區民政局要公開(kāi)城鄉醫療救助政策，定期對醫療救助對象進(jìn)行回訪(fǎng)，主動(dòng)接受群眾監督;救助對象不遵守管理規定，弄虛作假或虛報冒領(lǐng)的，經(jīng)查實(shí)，除追回損失資金外，取消其當年救助資格。情節嚴重的，依照有關(guān)法律法規嚴肅處理。

本方案自印發(fā)之日起實(shí)施。原《信陽(yáng)市浉河區城鄉困難群眾醫療救助工作實(shí)施方案》(浉政〔2010〕10號)同時(shí)廢止。

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