具體內容

女職工生育費、工傷醫療費按原開(kāi)支渠道解決。

第一條 根據《道真自治縣城鎮職工基本醫療保險試行辦法》，結合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

第二條 城鎮職工基本醫療保險實(shí)行屬地管理。全縣各級國家機關(guān)、企事業(yè)單位及職工為我縣城鎮職工基本醫療保險參保對象。中、省、市駐我縣用人單位及職工參加我縣醫療保險，在縣醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。

第三條 離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原開(kāi)支渠道解決。

第四條 縣人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局為縣醫療保險行政管理部門(mén)，其主要職責是:

1、制定醫療保險實(shí)施細則，報縣人民政府批準后組織實(shí)施;

2、監督檢查醫療保險政策、制度的落實(shí)和執行;

3、會(huì )同有關(guān)部門(mén)對醫療保險基金進(jìn)行審計監督;

4、審查醫院及藥店的醫療保險定點(diǎn)資格。會(huì )同有關(guān)部門(mén)對其收費標準及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查;

5、協(xié)調處理有關(guān)醫療保險方面的爭議;

6、依法認真履行職工醫療保險和有關(guān)保障監察職責。

第五條 縣社會(huì )保險事業(yè)局為縣醫療保險經(jīng)辦機構，其主要職責是:

1、負責醫療保險基金的籌集、管理和使用;

2、編制醫療保險基金的預決算;

3、對定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店的資格確認，并簽定醫療保險服務(wù)協(xié)議;

4、處理有關(guān)醫療保險的查詢(xún);

5、配合有關(guān)部門(mén)對定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店的收費標準及服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監督檢查;

6、審核用人單位的工資總額及職工構成情況、繳費基數、繳費數額及參保人數;

7、做好其他相關(guān)配套服務(wù)工作。

第六條 定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店必須成立醫療保險工作機構，配備專(zhuān)(兼)職工作人員。其具體職責是:

1、認真執行并積極宣傳醫療保險的政策、規定和制度;

2、領(lǐng)導、組織本單位職工貫徹落實(shí)醫療保險的各項規定，并制定本單位管理制度;

3、監督檢查本單位職工執行醫療保險政策、規定和制度的情況;

4、接受醫療保險政策咨詢(xún)，協(xié)調處理醫患雙方醫療服務(wù)爭議;

5、承辦參保職工人員的轉院、轉診手續;

6、定期向醫療保險經(jīng)辦機構報送醫療保險的有關(guān)信息和報表;

7、接受醫療保險經(jīng)辦機構的檢查、監督和指導。

第七條 基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位按本單位上年度在職職工工資總額為基數，2002年7月起繳費比例為4%，今后隨經(jīng)濟發(fā)展，逐步提高到6%。在職職工個(gè)人繳費標準為本人上年度工資總額的2%，由用人單位從工資中代扣代繳;退休人員不繳費;用人單位中內退職工、停薪留職人員、編外管理人員與在職職工同等對待，由用人單位代扣代繳。

第八條 用人單位在醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續的程序:

1、機關(guān)、事業(yè)單位提供編制證，企業(yè)提供社會(huì )保險登記證;

2、填報《醫療保險單位登記表》和《在職職工繳費花名冊》，并提供上年度工資報表、上月工資發(fā)放表，退休人員退休審批文件等有關(guān)資料;

3、繳納醫療保險證和IC卡費用;

4、領(lǐng)取參保人員醫療保險證和IC卡。

第九條 用人單位繳費基數每年核定一次，中途增減人員，當月申報，從下月起相應增減繳費基數。

職工調離時(shí)，原用人單位應同時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構為其辦理醫療保險變更手續，注銷(xiāo)醫療保險證和IC卡，其個(gè)人賬戶(hù)資金隨同轉移。

新參加工作或調入的職工，用人單位應及時(shí)到醫療保險經(jīng)辦機構為其辦理醫療保險登記手續，按規定繳納醫療保險費。

退休人員從領(lǐng)取退休金(養老金)之月起，享受相應的醫療保險待遇。

下崗職工在國家規定時(shí)間進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心期間，個(gè)人不繳納醫療保險費，其單位繳費和個(gè)人繳費均由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年度社會(huì )平均工資的60%為基數按比例繳納。

第十條 實(shí)行工效掛鉤、計件、內部承包或其他形式，造成工資不固定或無(wú)法準確核實(shí)工資基數的用人單位，職工工資低于上年度市平均工資標準的，以全市上年度社會(huì )平均工資為繳費基數，超過(guò)市平均工資的，以該單位上年度實(shí)發(fā)工資為基數，按規定比例繳納醫療保險費。

第十一條 醫療保險經(jīng)辦機構應及時(shí)核定用人單位的參保人數、繳費基數、繳費數額、養老金總額，向用人單位發(fā)出《醫療保險繳費通知書(shū)》;用人單位應于每季度的第一個(gè)月將本季度應繳納的醫療保險費存入醫療保險經(jīng)辦機構在銀行開(kāi)設的收入戶(hù)。

第十二條 用人單位必須按時(shí)足額繳納醫療保險費，對拒繳、欠繳或少繳醫療保險費的，除按有關(guān)規定進(jìn)行處罰外，暫停該單位所有職工的醫療保險待遇，在此期間發(fā)生的一切醫療費和由此引起的一切后果由用人單位負責。

第十三條 用人單位必須在醫療保險經(jīng)辦機構指定的銀行及其分支機構開(kāi)設醫療保險基金繳費賬戶(hù);定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店，必須在醫療保險經(jīng)辦機構指定的銀行及分支機構開(kāi)設醫療保險基金結算戶(hù)。

第十四條 醫療保險經(jīng)辦機構在每季度第一個(gè)月為參保人員結轉個(gè)人賬戶(hù)本金和利息，同時(shí)劃入個(gè)人賬戶(hù)資金。

職工死亡時(shí)，其個(gè)人賬戶(hù)和IC卡注銷(xiāo)。結余資金劃入繼承人個(gè)人賬戶(hù);繼承人未參加醫療保險的，結余資金一次性發(fā)給繼承人;沒(méi)有繼承人的，結余資金劃入統籌基金。

第十五條 個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍:

1、在定點(diǎn)醫院門(mén)診就診的醫療費;

2、在定點(diǎn)藥店購藥的藥品費;

3、在定點(diǎn)醫院住院治療，應由個(gè)人自付的醫療費;

4、按規定其他應由個(gè)人自付的醫藥費。

第十六條 統籌資金的支付范圍:

1、按有關(guān)規定支付的部分住院費和門(mén)診特殊檢查治療費;

2、其他應由統籌基金支付的醫療費。

第十七條 參保人員在門(mén)診應用X-射線(xiàn)計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置(r-刀、x-刀)、心臟及血管造影X線(xiàn)機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置(SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線(xiàn)加速器進(jìn)行的檢查，其檢查費用憑定點(diǎn)醫院檢查單據，由統籌基金報銷(xiāo)50%，個(gè)人自付50%。

第十八條 參保人員在定點(diǎn)醫院門(mén)診就醫或在定點(diǎn)藥店購藥的費用，用IC卡上資金或現金同醫院或藥店結算。

第十九條 參保人員在定點(diǎn)醫院住院治療需自付一定數額的起付標準金。具體標準為縣人民醫院300元;中醫院300元;鄉鎮醫院80元。

起付標準以上至最高支付限額20000元以下的醫療費，45歲以下的職工自付20%;45歲及以上的職工自付18%，退休人員自付15%。

參保人員在住院期間，按照國家勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家發(fā)展計劃委員會(huì )、國家經(jīng)濟貿易委員會(huì )、財政部、衛生部、國家藥品監督管理局、國家中藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法的通知》(勞社部發(fā)[1999]15號)以及勞動(dòng)和社會(huì )保障部、國家發(fā)展計劃委員會(huì )、財政部、衛生部、國家中藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務(wù)設施范圍和支付標準意見(jiàn)的通知》(勞社部發(fā)[1999]22號)的有關(guān)規定，應由基本醫療保險支付部分的檢查，治療和用藥，所需費用先由個(gè)人自付20%，其余80%按上款規定結算個(gè)人自付費用。

第二十條 參保人員住院治療，醫院可根據病情需要預收一定數額的醫療費。就醫終了后，參保人員用個(gè)人賬戶(hù)資金或現金結算個(gè)人自付部份費用，其余部分由醫療保險經(jīng)辦機構同醫院結算。

第二十一條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫院的住院費按下列人次定額結算:縣人民醫院1300元;中醫院1300元;鄉鎮醫院400元。

縣醫療保險經(jīng)辦機構支付給醫院的住院費用為人次定額減去定額內的個(gè)人自付部分費用。超過(guò)人次定額至20000元的費用，扣除職工自付部分后，由醫院和醫療保險經(jīng)辦機構按比例共同承擔。

第二十二條 醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店的醫療費用每月結算一次，于次月20日至25日結算上月費用的95%，其余5%作為綜合質(zhì)量保證金，待年度考核為合格后，退還質(zhì)量保證金;不合格者，扣除質(zhì)量保證金。

第二十三條 參保人員在住院檢查治療過(guò)程中，確診為患《道真自治縣職工大病醫療保險辦法(試行)》第二條疾病的，醫療費用按大病醫療保險辦法結算。參保人員因醫院誤診而列入大病范圍的，醫療費用按基本醫療保險的結算辦法結算。

第二十四條 參保人員住院治療實(shí)行首診負責制。確因病情需要轉院治療的，由醫院提出建議，患者同意，醫療保險經(jīng)辦機構批準后方可轉院治療。轉入縣外在遵義市內更高級別醫院治療，其醫療費按《遵義市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施細則》的有關(guān)規定，參保人員結清個(gè)人自付費用，其余費用由醫療保險經(jīng)辦機構與就醫醫院結算。經(jīng)批準轉遵義市外更高級別醫院就醫的，醫療費由本人墊付，就醫終結后，按《遵義市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》第二十二條規定，憑有效票據到縣醫療保險經(jīng)辦機構審核報銷(xiāo)，報銷(xiāo)金額不得超過(guò)遵義市最高級別醫院人次定額的200%。

第二十五條 參保人員每次住院或轉院治療，都必須重新計算個(gè)人自付費用。

發(fā)布機構

道真自治縣人民政府

2002年7月1日[1]