概況

德國政府在醫療保險領(lǐng)域中作用很大，主要表現在協(xié)調各方利益和控制保健費用方面，但其在社會(huì )醫療保險管理體制上采取的是一種統一制度、分散管理、鼓勵競爭的管理體制(德國的社會(huì )健康保險制度由1300個(gè)財務(wù)上獨立、自我管理的疾病基金組成) 強調社會(huì )團結互助，政府不參與社會(huì )醫療保險的具體操作。國家也沒(méi)有統一的醫療保險經(jīng)辦機構，政府的主要作用就是設計制度和制定相關(guān)法律，擔當中介及進(jìn)行仲裁，處理各方面的利益矛盾。德國的健康保險走的是一條政府干預與市場(chǎng)調節相結合的道路，這與德國社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟模式的基本理念是一致的。

特點(diǎn)

作為世界上四大保險模式之一社會(huì )醫療保險模式的代表，德國醫療保險的特點(diǎn)主要表現為以下幾個(gè)方面： 法定保險(強制)為主、私人保險(自愿)為輔的德國醫療保險體系 德國奉行的是“社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟”的政經(jīng)制度，該政經(jīng)制度要求國家在盡可能只給予必要干預的前提下，保障個(gè)人首創(chuàng )性的自由發(fā)揮和私有財產(chǎn)基本權利，同時(shí)個(gè)體必須服從于社會(huì )責任，國家必須發(fā)揮在市場(chǎng)經(jīng)濟中的主要調節任務(wù)。德國醫療保險體系是以法定保險為主體，同時(shí)，為體現多元化原則，私人保險也是德國醫療保險的組成部分，占有重要的地位。在德國，公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，自由地在法定的社會(huì )醫療保險和私人保險之間進(jìn)行選擇。同時(shí)，公民也可在參加法定社會(huì )醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補償保險險種。而在法定和私人保險間進(jìn)行選擇所依據的個(gè)人收入標準，則由政府根據實(shí)際情況予以規定并適時(shí)加以調整，以保障法定保險在醫療保險中的主導地位。德國的私人保險公司由于屬于國家私法管轄范疇，因此為了達到盈利的目的，在運作上更具市場(chǎng)化的特征，如最基本的市場(chǎng)價(jià)位作為原則，體現在通過(guò)對個(gè)體進(jìn)行風(fēng)險評估來(lái)確定每個(gè)參保人的保費，以繳納保險費的多少來(lái)確定醫療保險范圍等等。

保障水平

由社會(huì )經(jīng)濟水平?jīng)Q定的高保障的德國法定醫療保險服務(wù)體系 德國是世界上領(lǐng)先的工業(yè)化國家之一。它的經(jīng)濟總能力是世界第四位，是世界第二大貿易國。正是由于具備雄厚的經(jīng)濟實(shí)力，在倡導建立社會(huì )福利國家和社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟的原則下，德國法定醫療保險服務(wù)的范圍、項目和內容非常繁多和廣泛，德國醫療保險可稱(chēng)得上幾乎涵蓋所有醫療服務(wù)的綜合系統。德國共有2300多個(gè)醫院，計60多萬(wàn)張病床，以及1000多個(gè)預防和康復機構。其中由政府或者公益性組織如教會(huì )承辦的醫院，其床位數占總數的80—90%，其余由私人企業(yè)經(jīng)營(yíng)，而參加法定保險的被保險人(包括其家屬和未成年人)在患病時(shí)，不管其當時(shí)經(jīng)濟狀況如何，都可以得到及時(shí)、免費或幾乎免費的治療，就診時(shí)一般毋須支付現金。同時(shí)病人有權自由選擇開(kāi)業(yè)醫師和專(zhuān)科醫師，并可在開(kāi)業(yè)醫師的指導下，在一定范圍內選擇住院的醫院。在德國，公民不管參保哪一個(gè)醫療保險基金組織，都能享受法定醫療保險服務(wù)。 籌資講究公平、支付追求效益的德國醫療保險資金動(dòng)作體系 公平和效率的結合在德國醫療保險制度的籌資和支付體系中得到充分體現，根據德國法律規定：凡不符合參加私人保險者必須強制參加法定醫療保險，保險基金組織不得對投保人進(jìn)行風(fēng)險選擇(包括年齡、性別、身體狀況和家庭成員數量)，而保險費則由雇主和雇員方各承擔50 %(退休后由原雇主承擔的部分則改由養老基金承擔)。醫療保險費一般平均為稅前工資額的1 3.6%左右(各基金組織每年各有差別)。同時(shí)德國法律還規定，符合條件參加法定醫療保險的雇員(參保義務(wù)人)其家庭和未成年子女可自動(dòng)成為被保險人，可不另外繳納保險費即可享受同等的醫療保險服務(wù)待遇。此外，因保險基金組織對投保人的無(wú)選擇權而導致的保費收入畸高畸低，德國1993年制訂的衛生保健法案，規定通過(guò)“保險費收入的轉移支付制度”予以均衡，以保證各基金組織競爭的公平。 由此可見(jiàn)，投保人繳納保險費的多少主要取決于他(她)的經(jīng)濟收入，而享受的醫療保險服務(wù)則不以繳納保險費的高低而有區別，從而使得健康人與患病者、高風(fēng)險者與低風(fēng)險者之間、單身者與有家庭者之間、年輕人與年老者之間、高收入者與低收入者、高保費與低保費收入的基金組織之間進(jìn)行共濟互助，從而充分體現社會(huì )醫療保險的公平。

系統

法定醫保體系 德國是世界上第一個(gè)以社會(huì )立法實(shí)施社會(huì )保障制度的國家，于1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法三項立法。這三項立法對德國。也對世界許多國家的社會(huì )保障制度的發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，德國一直把社會(huì )福利作為國家制度的一項基本原則，即國家保護社會(huì )弱者，并不斷謀求社會(huì )公正。在這一國家制度基本原則和遵循“社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟”基本思想指導下，聯(lián)邦德國的社會(huì )保障制度體現了法制健全、體制完備、互濟共助的特點(diǎn)。其包括了醫療保險、失業(yè)保險、養老保險、傷殘保險、護理保險等等。目前，德國的社會(huì )保障制度開(kāi)支已占GDP的33.3%以上，其中1/3的資金用于法定養老保險開(kāi)支，1/5以上的資金用于法定醫療保險開(kāi)支。就醫療保險而言，目前德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大運行系統構成。公民就業(yè)后可視其經(jīng)濟收入多少，在法定醫療保險和私人醫療保險之間進(jìn)行選擇。同時(shí)公民也可以在參加法定醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補充醫療保險。在法定和私人保險間進(jìn)行選擇所依據的是個(gè)人收入水平。由政府根據實(shí)際情況予以規定，并適時(shí)加以調整。從目前保險市場(chǎng)的占有情況來(lái)看，在全國總人口中，90%參加了法定醫療保險，分別參保396家法定醫療保險基金組織。而參加私人醫療保險的為9%。參加法定醫療保險由雇主和雇員各繳費50%，繳費率占工資收入的14—15%(各保險公司繳費比例不盡相同。但平均在14.3%左右)。繳費基數設封頂線(xiàn)和保底線(xiàn)。2001年封頂線(xiàn)為3350歐元，保底線(xiàn)為325歐元，即3350歐元以上部分不再征繳。而工資性收入低于325歐元可免除繳費義務(wù)。封頂線(xiàn)和保底線(xiàn)由政府每年加以調整。對符合條件參加法定醫療保險的雇員。其家庭成員(包括未成年子女)可一起享受醫療保險的各種待遇；而私人醫療保險則是繳一人。保一人，多子女雇員要參加私人醫療保險。則費用要貴得多。由此可見(jiàn)，德國法定醫療保險投保人繳納的保險費主要取決于經(jīng)濟收入，而享受的醫療保險服務(wù)則不以繳納費用的多少而有所不同。這也是他們引以自豪的“高收入幫助低收入，富人幫助窮人，團結互助、社會(huì )共濟、體現公平”的德國社會(huì )醫療保險宗旨。德國是世界上發(fā)達的工業(yè)化國家。它的經(jīng)濟收入排名世界第三位，僅次于美國、日本；人均產(chǎn)值排名世界第二。由于具備雄厚的經(jīng)濟實(shí)力。在倡導建立社會(huì )福利國家和社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟原則下，其法定醫療保險服務(wù)的范圍、項目和內容覆蓋非常廣泛。參加法定醫療保險的被保險人(包括家屬和未成年人)，不管其當時(shí)經(jīng)濟狀況如何，均可得到及時(shí)、免費的治療，就診不需要支付現金，病人可在保險基金組織認定的醫院及治療的范圍內自由就診，并可自由選擇開(kāi)業(yè)醫師和專(zhuān)科醫師。法定醫療保險提供的醫療服務(wù)包括：各種預防保健服務(wù)、各種醫療服務(wù)、各種藥品和輔助醫療品、患病(包括不孕)期間的服務(wù)或津貼、各種康復性服務(wù)、免費或部分免費就診所需的交通費用等。以聯(lián)員醫療保險基金會(huì )為例，2001年其醫療保險費用支出構成中：住院和急診占35.4%，門(mén)診占16%，檢查為8.4%，藥費為15%，各種輔助治療、材料為7%，療養、康復為7.4%，病休工資津貼5.3%，管理費為5.5%。2004年之前，德國是將門(mén)診與住院服務(wù)嚴格區別開(kāi)來(lái)的.因而醫療保險也被截然分成兩個(gè)獨立的支付體系。據了解，門(mén)診醫療保險主要使用點(diǎn)數法，即在總額預算下按項目付費，超過(guò)門(mén)診總額預算部分，醫療保險基金不予支付。住院醫療采取總額預算制度下按照平均床日費用支付。預算內容包括：每例保險支付費用、特殊酬金(不安裝起搏器)、病例承包補貼三個(gè)部分。超過(guò)總額預算部分醫療保險基金承擔75%，醫院承擔25%。住院病人根據參加法定保險或者參加補充私人保險來(lái)選擇床位和醫師。病房床位設置為單人間、兩人間和3張床位一間.其中兩張病床一間的床位，每天床位費為80—90歐元，單人間的床位，每天床位費為100—120歐元.腫瘤科病人平均日住院費用為330歐元。

德國的護理保險制度

1994年德國頒布了護理保險法。護理保險繳費率為1.7%，人住養老院的老人和康復醫療機構的傷殘病人所發(fā)生的護理費用，均可得到護理保險基金的支付，但享受護理保險需要醫師的診斷證明，并有嚴格的定義和診斷分類(lèi)。以AXVO養老院為例，該養老院主要為老人提供養老和醫療護理服務(wù)，設有120張床位。據養老院負責人介紹，人住養老院的老年人有50—60%需要醫療護理服務(wù)，同時(shí)根據老年人護理的需求，護理被分為3個(gè)等級，護理費用平均每月為3000--5000歐元，護理保險基金支付40%左右。

多元競爭

鼓勵多元競爭、強調自我管理的德國醫療保險基金運作體系 德國醫療保險基金組織實(shí)施的是多元競爭和自我管理，前者是強調了運作體系的外部條件，后者則強調了基金組織的內部環(huán)境。德國的社會(huì )市場(chǎng)經(jīng)濟理論主張，政府在市場(chǎng)機制帶來(lái)不可接受的后果時(shí)，可以也應當進(jìn)行必要的干預，但是政府干預的同時(shí)不能否定市場(chǎng)機制。因此，即便是政府經(jīng)辦社會(huì )醫療保險的基金組織，也應當毫無(wú)例外地引入競爭機制。而運作體系中另一原則自我管理原則的提出，除了是經(jīng)濟組織自主經(jīng)營(yíng)、自負盈虧的前提外，它還要求公民應當盡可能地參與國家或者公共事務(wù)的各項管理和決策，而在醫療保險上則強調除了政府的管理活動(dòng)外，職工和雇主也負有管理責任?；鸾M織的自我管理與政府的行政管理相比，其優(yōu)點(diǎn)在于能更多考慮相關(guān)者的利益，直接、清楚地表達對醫療保險的需方要求。同時(shí)，自我管理也能更好地評價(jià)參與管理群體的管理能力。在自主經(jīng)營(yíng)、自我管理和自負盈虧的基礎上，鼓勵各基金組織開(kāi)展競爭，這些競爭主要體現在： 一是開(kāi)放絕大多數醫療保險基金組織，使投保人可以根據自己的意愿自由地選擇基金組織。二是鼓勵小的、地方性醫療保險基金組織兼并，以發(fā)揮規模優(yōu)勢。三是支持以保費的高低作為競爭的主要手段，并以此來(lái)評估基金經(jīng)營(yíng)的優(yōu)劣。

調控和監督

以健全的法律制度為基礎、宏觀(guān)調控和監督檢查為主要手段 經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，德國的法律制度已經(jīng)是相當完備和健全，并已深刻滲透到社會(huì )、政治、經(jīng)濟和文化各個(gè)領(lǐng)域?？v觀(guān)德國醫療保險制度，無(wú)論從歷史縱向還是某一時(shí)期橫向發(fā)展的角度看，無(wú)不提倡并強化法律的規范和保障作用。在德國，政府的管理思路主要是以宏觀(guān)管理為主，管理重點(diǎn)也是放在加強有關(guān)的監督工作上，政府一般不會(huì )去參與基金組織的事務(wù)工作。而是向如何著(zhù)重對該市場(chǎng)進(jìn)行調控和監督方面轉化。德國聯(lián)邦社會(huì )保險局則是主要負責直接監督管理隸屬于聯(lián)邦的近180個(gè)醫療保險基金組織(業(yè)務(wù)跨三個(gè)州以上)和所有私人健康保險公司，它從事的監督檢查內容有：負責審批法定醫療保險基金組織或者私人公司的設立；審核醫療保險基金組織的章程、服務(wù)合同；審核基金組織保費的調整和年度財務(wù)預算決算，包括收益；檢查基金組織的儲備金、不動(dòng)產(chǎn)投資情況。此外，德國聯(lián)邦社會(huì )保險局的另一非常重要的職能，便是均衡各保險基金組織不同的支付風(fēng)險。

改革

同世界上其他發(fā)達國家一樣，德國醫療保險同樣面l臨著(zhù)嚴峻的挑戰。由于醫療保險注重向參保人提供公平、廣泛的醫療保健服務(wù)。這種服務(wù)往往是出于可以得到而不是必需，導致了醫療保險費用的上漲。同時(shí)高科技醫療技術(shù)的廣泛使用。人口負增長(cháng)和人口老齡化等因素，已使各大醫療保險基金會(huì )組織每年可以取得的醫療保險費的增長(cháng)速度明顯低于醫療保險費用支出的增長(cháng)速度。在不考慮繳費基數的前提下，法定醫療保險征繳比例已從30年前的8%增加到現有的14—15%。醫療保險發(fā)生的赤字，2002年為27億歐元.2003年前三季度赤字為26億歐元，勞資雙方都覺(jué)得應該改革。為此，德國政府于2003年下半年推出了醫療保險改革方案。德國醫療保險改革方案的基本內容：一是擴大繳費基數.投保人在繳納法定醫療保險金時(shí)。不僅將工資收入計人繳費基數，其他非工資性收入也同時(shí)一并進(jìn)入。二是取消不應由醫療保險支出的項目：如喪葬費、安裝假牙費、配戴無(wú)形眼鏡費等。三是住院治療的費用由原來(lái)的9歐元提高到10歐元。四是建立以家庭醫生為中心的護理模式，病人如有不舒服，請家庭醫生診斷，然后由家庭醫生開(kāi)移交單。轉給專(zhuān)科醫生，將門(mén)診與住院服務(wù)有機地結合起來(lái)。五是有生育的家庭護理費用由國家稅務(wù)局承擔，這筆費用通過(guò)提高煙草稅收等解決。為了能使住院醫療服務(wù)成本效益更好，同時(shí)更有效地控制費用，德國政府先在全國750家醫院進(jìn)行使用總量維持的付費政策試點(diǎn)，政府還從財政l：支持，激勵醫院志愿參加按病種付費的報銷(xiāo)試點(diǎn)。試點(diǎn)結果顯示：750家醫院的平均醫療費降低35%。平均住院時(shí)間降低30%。在此基礎上，從2004年起在令德國強制實(shí)施按病種分類(lèi)收費(DRG Diagnosis Related Groups, Diagnosebezogene Fallgruppen)制度。這種病種分類(lèi)收費方法借鑒于澳大利亞的疾病分類(lèi)方法，并以ICDl0+0PS-301分類(lèi)為基礎，結合德國國情實(shí)施分類(lèi)和臨床應用。住院醫療保險按病種分類(lèi)收費，除了精神病和心理病之外，824種病例都實(shí)行按病種付費制度，特殊病例有特殊病例付費法。新的醫療保險方案經(jīng)聯(lián)邦議會(huì )于2003年11月審議批準，2004年1月1日起實(shí)施。