在出險的時(shí)候一定要注意下面這幾個(gè)問(wèn)題！

1、核保時(shí)未能如實(shí)告知健康情況

購買(mǎi)健康險的時(shí)候都有一個(gè)健康告知填寫(xiě)，如果在填寫(xiě)的時(shí)候沒(méi)有如實(shí)告知，最后在理賠審核中被查出來(lái)了，那么不僅沒(méi)有賠償金，更有可能不退還保費！

2、等待期內出險

購買(mǎi)保險后，一般都有一個(gè)等待期，這個(gè)等待期其實(shí)就是保險公司在觀(guān)察投保人是否有疾病隱瞞，在這個(gè)期限內，如果出險，保險公司是不會(huì )給予賠付的！

一、報案

被保人出險后，可以自行報案或者由保險代理人、家屬、親戚、朋友甚至是路人報案。撥打客服中心電話(huà)，告知投保時(shí)使用的身份證號即可，然后在客服人員的引導下，闡述出險經(jīng)過(guò)?？头藛T會(huì )錄入相關(guān)情況。

二、收單

一般來(lái)說(shuō)，被保人購買(mǎi)的都是住院險(門(mén)診險一般屬于團險范疇與個(gè)人壽險之間，有些許差別，當然也有部分險種針對高端醫療需求的客戶(hù)，這里先以住院險為例。)，那么保險公司會(huì )要求交單人在填寫(xiě)理賠申請書(shū)外，提供基本的理賠申請資料，如出院小結、住院費用清單、住院費用發(fā)票。當然，還有一些特殊的，但是常見(jiàn)的情況：被保人有購買(mǎi)關(guān)于手術(shù)補貼的附加險，還會(huì )被要求提供手術(shù)記錄;被保人本次申請重大疾病險，會(huì )被要求提供病理報告或其他支撐其達到條款內所要求的重大疾病的醫學(xué)報告等。被保人死亡，會(huì )要求提供死亡證明(法醫或醫院)、銷(xiāo)戶(hù)證明(身份證所在地派出所)、火化證明(火葬場(chǎng))。

三、初核

收單人員將被保人的理賠申請資料錄入電腦內，流轉至審核。審核人員初步核實(shí)時(shí)發(fā)現被保人提供的資料內，有明顯的責任免除或疑似責任免除事項的，會(huì )選擇進(jìn)入協(xié)談或調查。一般來(lái)說(shuō)，金額較小或后續風(fēng)險小或責任免除事項明確的理賠案件會(huì )流轉至協(xié)談。反之，上述三點(diǎn)會(huì )流轉至分公司調查。

四、協(xié)談

協(xié)談人員工作分兩個(gè)不同的階段，一個(gè)是處理由審核流轉的案件，另一個(gè)就是處理由調查流轉的案件。審核流轉的案件一般比較好處理，在通過(guò)與被保人及審核人溝通核實(shí)相關(guān)情況后，如被保人沒(méi)有異議，案件會(huì )流轉至審核，由審核人按照之前溝通好的情況，下發(fā)通知決定(賠不賠、賠多少)，反之如被保人有異議，那么會(huì )流轉至調查，進(jìn)一步了解情況。

一、申請理賠
申請人：包括被保險人、受益人以及他們的委托代理人，委托代理人須持有授權委托書(shū)。

及時(shí)向保險公司報案：申請人在知道保險事故發(fā)生后應及時(shí)通知保險公司（具體由保險條款約定）健康保險的被保險人或受益人對保險人請求保險金的權利，自其知道保險事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。

二、理賠審查
1、醫療保險是一種損失補償性質(zhì)的保險，除了定額醫療保險外，在一人投保多種、多份醫療保險后，發(fā)生給付時(shí)，可以分別計算，但合計賠付金額應在保險金額之內，而且不能超過(guò)實(shí)際醫療費用。為此，索賠時(shí)必須提供醫療費用原始票據；只有當被保險人的醫療費用已經(jīng)有其他方面承擔了一部分，保險公司需要承擔差額時(shí)，才可接受醫療費用票據復印件，但必須查驗原件。
2、保險條款約定了觀(guān)察期（又稱(chēng)“等待期間”、“免責期間”）的，保險責任在觀(guān)察期結束后才開(kāi)始。
3、對于保險金給付申請書(shū)，重點(diǎn)審核醫生診斷的病名、初診日期、就診醫院及其地址電話(huà)、就診身份（社保/自費）；意外傷害事故詳情；有關(guān)部門(mén)鑒定或意見(jiàn)；
4、受益人應為被保險人本人，未經(jīng)被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更；
5、投保人或被保險人為醫生時(shí)，不得為被保險人出具診斷書(shū)或類(lèi)似證明；
6、醫院是指依照衛生管理法規領(lǐng)取有效執照的醫療機構，不包括專(zhuān)供休養、戒毒、護理、養老等非以直接診治病人為目的的機構；
7、根據免責條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導致的疾病或傷害治療費用，不承擔保險責任；
8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫療費用給付。
9、重點(diǎn)注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實(shí)告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫；每日醫療給付金額與被保險人財務(wù)狀況不相稱(chēng)；被保險人家族成員理賠頻率過(guò)高；住院天數過(guò)長(cháng)、醫療措施過(guò)于昂貴且并不必須；索賠申請時(shí)事故原因不明，醫生只能根據被保險人自述或其他主觀(guān)的信息作出診斷，特別是在失能原因認定上；以國外住院治療的單據申請理賠；保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿(mǎn)時(shí)以及當年度末申請理賠；索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等；失能保險中被保險人已經(jīng)被認定喪失工作能力，但仍在工作；申請文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過(guò)拒賠的資料再次索賠。

三、理賠給付
申請文件審核無(wú)誤，保險公司應在收齊申請文件后及時(shí)給付保險金（法定期限為10日，也可依照保險合同約定），逾期給付應承擔逾期利息。給付范圍為社會(huì )保險規定其保險對象應自行負擔的費用，不屬社會(huì )保險給付范圍或超過(guò)社會(huì )保險給付范圍的費用，具體以保險條款為準。

健康險的保險合同中通常都有規定——“不承保合同生效前的任何疾病或癥狀”，這是為了避免客戶(hù)“帶病投保”的道德風(fēng)險。消費者在購買(mǎi)健康險產(chǎn)品時(shí)，向保險公司如實(shí)告知年齡、健康狀況和既往病史等信息非常重要，因為這些信息會(huì )影響到保險公司的承保決定以及保費水平。

下面四步基本上就夠了，雖然每個(gè)產(chǎn)品需要的材料不一樣，但流程基本都是一樣的！

第一；如果不小心出險了，首先要做的事情就是保持冷靜，看看自己出險的情況是否嚴重，然后自己馬上打120或者讓周?chē)娜藥椭愦?20。在去醫院的途中要馬上和自己的保險經(jīng)紀人進(jìn)行聯(lián)系，把自己大致的情況給他說(shuō)清楚，到了醫院之后，就要給醫生說(shuō)自己有購買(mǎi)健康保險了，這樣醫生在給你寫(xiě)病歷的時(shí)候就會(huì )結合你的情況。

第二；自己或者在保險經(jīng)紀人的陪下打電話(huà)給保險公司進(jìn)行報案，咨詢(xún)理賠過(guò)程中需要準備的資料。

第三；準備相關(guān)的資料，一般會(huì )包括:醫院的病歷本、發(fā)票、收據、個(gè)人身份證、銀行卡等等。具體什么資料，每家保險公司都有不同的決策。

第四；把自己準備好的資料給自己的保險經(jīng)紀人，如果沒(méi)有負責人就可以打保險客服電話(huà)咨詢(xún)要去哪里遞交資料。后面就是等待保險公司的賠付了，如果自己出險的情況是符合保險合同的內容，一般都是可以進(jìn)行理賠的。

你好！健康險的理賠流程如下：

1、理賠報案

不管什么保險的理賠，第一步永遠都不會(huì )改變就是報案，這個(gè)報案并不是我們日常的報警行為，而是向保險公司報告自己得病了，需要理賠，這樣保險公司才會(huì )動(dòng)作起來(lái)，不然等保險公司自己主動(dòng)來(lái)理賠，可能要等到天荒地老了。

2、理賠受理

在報案后，保險公司會(huì )要求你出示相關(guān)證明的，所以一定要準備好相關(guān)資料，比如診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷檢查報告、醫療收據等等。

3、理賠審核

在理賠受理后，保險公司會(huì )對投保人的理賠資料進(jìn)行審核，如果審核為真實(shí)有效的，那么就會(huì )給付賠償金。

4、給付理賠

等到保險公司對被保險人所提交的理賠材料審核無(wú)誤之后，保險公司會(huì )告知被保險人具體的理賠情況，并且給付理賠的保險金。