?我們之所以購買(mǎi)重疾險是希望，得了大病之后需要巨額醫療費用時(shí)能獲得保險的賠償。然而武漢的江先生投保重疾險之后，住院3個(gè)月，花費了60萬(wàn)，當他向保險申請理賠時(shí)，卻遭遇了拒絕，這是為什么呢？希望通過(guò)這個(gè)案例大家可以了解到，重疾險里規定的“重疾”都有哪些？什么情況下可以賠付？

一、案例詳情

2014年7月，55歲的江先生從武漢一家保險公司購買(mǎi)了一份大病保險，總保額50萬(wàn)，15年內繳納，年交保費6000多元。2015年11月，江先生因為胃痛難以忍受去醫院進(jìn)行治療，住院了3個(gè)月，總共花費60萬(wàn)。隨后江先生到保險公司申請理賠，最終江先生沒(méi)有拿到理賠，卻收到一張拒賠通知書(shū)。拒賠理由是： 不屬于重大疾病。

無(wú)奈之下，江先生將保險公司告上法庭，要求法院裁定保險公司履行其責任。

住院3個(gè)月，花了60萬(wàn)的疾病不能算是重大疾??？

二、法院判決

法院查明，江先生罹患的疾病確實(shí)不在重疾險的保障范圍內，保險公司拒賠也是正常的，隨著(zhù)深入調查發(fā)現，江先生的這份保單，在簽字那一欄并不是江先生本人的字跡，而是當時(shí)為江先生辦理保險的代理人王某代簽。后來(lái)王某出庭作證說(shuō)，

簽訂這份合同時(shí)，確實(shí)未就“重大疾病”的范圍向江先生進(jìn)行明確說(shuō)明。法院認定，這屬于隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況。

根據相關(guān)規定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。在這個(gè)案件中由于保險公司沒(méi)有對條款里的內容進(jìn)行明確的說(shuō)明，再加上江先生住院治療90天，經(jīng)歷2次大手術(shù)，醫藥費高達60萬(wàn)元，此病情完全符合通常理解意義上的“重大疾病”。

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法院最后判決，保險公司應該按照合同約定的方式，賠付江先生50萬(wàn)元，并豁免后期的保費。

三、案例分析

從這起案件來(lái)看，江先生是幸運的，他購買(mǎi)保險時(shí)，保險代理人簽了字，法院據此最終作出了有利于江先生的判決。但是從這個(gè)案件，也給很多投保人一個(gè)提醒：不是所有的病重疾險都能賠付， 也不是患的病花費巨額醫療費，重疾險就能賠付，重疾險里的“重大疾病”是有規定的。

那么，重疾險里規定的“重疾”都有哪些？

1、6大核心重疾

銀保監會(huì )規定的6大核心重疾，稱(chēng)為為必保疾病，出險后可以得到賠付，這些疾病的發(fā)病率高，治療費用很大。

2、19種較為常見(jiàn)的重病

6大核心重疾是中國保險業(yè)協(xié)會(huì )和中國醫師協(xié)會(huì )對大病的定義。此外，行業(yè)重病定義還規定了19種較為常見(jiàn)的重病，構成了最常見(jiàn)的25種重病組合。這是目前市場(chǎng)上絕大多數危重病產(chǎn)品提供的基本保障，對于99%的中國人來(lái)說(shuō)，遇到這25種重疾之外的其它重疾概率實(shí)在微乎其微。

那么，是不是罹患了25種疾病中的任何一個(gè)，重疾險都能獲得理賠？

當然不是！

有時(shí)即使被保險人不幸患上上述大病之一，也可能不在理賠范圍內，因為保單對大病有嚴格的判定標準。例如，在近年來(lái)常見(jiàn)的理賠糾紛中，得了心臟病希望進(jìn)行了治療，在普通人心目中這是一個(gè)重病，但是在重疾險的定義中卻不這么認為，在重疾險的定義中，必須做了開(kāi)胸手術(shù)后才能給予理賠，如果做的是微創(chuàng )手術(shù)不能賠付。

四、什么情況下重疾險可以賠付？

重疾的賠付需要達到某種約定狀態(tài)。一般來(lái)說(shuō)，對嚴重疾病的賠償可分為四類(lèi):

1、確診即賠

達到“臨床疾病”診斷標準，才能得到保險公司的賠償，比如說(shuō)癌癥、高位傷殘（失明、燒傷、多個(gè)肢體缺失等）。

2、 約定手術(shù)

罹患重疾后，必須達到指定手術(shù)標準方可理賠的：如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、重大器官移植手術(shù)、心臟瓣膜手術(shù)等；

3、約定狀態(tài)

患有嚴重疾病后，只有當病情達到一定程度時(shí)，如中風(fēng)后遺癥、腦膜炎后遺癥、重型顱腦損傷、重度原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等，確診了這些疾病之后還需要等待90-180天之后，保險公司才會(huì )給予理賠，這樣做的目的是為了以防止道德風(fēng)險和逆選擇。

4、終末期病情

也就是說(shuō)達到了達到了保險合同中說(shuō)明的某種狀態(tài)，比如比如終末期腎病、終末期肺病，這些在保險合同中都會(huì )有明確的說(shuō)明。

看完這些，是不是覺(jué)得重疾險坑有點(diǎn)多??？沒(méi)辦法，如果什么病都能賠償，保險公司早就破產(chǎn)了！所以對被保險人來(lái)說(shuō)，最重要的是在購買(mǎi)重大疾病保險時(shí)要看清楚相關(guān)條款。在選擇重大疾病保險時(shí)，不僅要關(guān)注承保了多少種重大疾病，保額是多少，能賠付多少錢(qián)，更應該了解免責條款的內容。

寫(xiě)在最后

購買(mǎi)保險時(shí)，對于投保的每個(gè)流程都要有所了解，尤其是涉及到了健康告知和簽字確認的時(shí)候，要認真對待，以免因為這樣一個(gè)小小的失誤，理賠被拒。購買(mǎi)保險后一旦發(fā)生保險事故，應及時(shí)向保險公司提交索賠申請。有些產(chǎn)品有約定的時(shí)間限制的，如果沒(méi)有在這個(gè)時(shí)間內報案的話(huà)，會(huì )影響到最終的理賠結果。如果理賠時(shí)受到了不公平待遇，記得尋求法律的幫助。

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