買(mǎi)了保險最擔心的就是無(wú)法理賠。今天小編分享一個(gè)理賠案例：買(mǎi)了意外傷害險，發(fā)生了傷殘，建筑工人認為應該按照基本保額理賠，而保險公司認為應該按照傷殘等級理賠。哪個(gè)有理呢？一起來(lái)看看。

真實(shí)案例

2016年，蘇某打算在自己的老家蓋一座新房，他按照當地監管所的要求完成自建房備案登記。想到找人建造房子有一定的風(fēng)險存在，風(fēng)險意識較高的蘇某便給幫自己建房的幾個(gè)兼做工人購買(mǎi)了《建筑工程施工人員人身意外傷害保險投保單》。這份意外傷害險的基本保額是12萬(wàn)，附加意外醫療1.2萬(wàn)元。

蘇某的房子在有條不紊的建設過(guò)程中，還是發(fā)生了意外。一天，一名建筑工人從架子上摔落下來(lái)，造成身體各處骨折，產(chǎn)生醫療費用3.5萬(wàn)元。因為涉及到理賠問(wèn)題，保險公司要求對建筑工人實(shí)行傷情鑒定，經(jīng)過(guò)鑒定，建筑工人屬于8級傷殘。

理賠的糾紛在于，建筑工人認為自己發(fā)生了意外，應該獲得這份意外險12萬(wàn)的基本保額加上附加意外醫療的1.2萬(wàn)元，即13.2萬(wàn)元的理賠。而保險公司認為根據意外險傷殘賠付約定，8級傷殘應該賠付基本保額的40%即4.8萬(wàn)。建筑工人不同意這樣的理賠，就將保險公司告上了法庭，想要索賠13.2萬(wàn)。

保險公司經(jīng)過(guò)審理，認為保險合同的簽訂是屬于協(xié)商一致、遵循公平原則確定各方權利和義務(wù)的。意外傷害險的條款中，明確規定了傷殘賠付的等級屬于行業(yè)標準。而各家保險公司均是按照這個(gè)傷殘等級為基礎賠付的。并沒(méi)有在保險公司的保險責任范圍內減輕或者免除應承擔的風(fēng)險和損失和，是公平原則的體現，不應該認定為免責條款。

根據涉案合同傷殘金比例賠付標準不是免責約定，建筑工人的8級傷殘應該賠付金額為4.8萬(wàn)元。保險公司認為應該扣除醫保支出金額，而保險公司無(wú)法舉證自己的保險產(chǎn)品在厘定醫療費用保險費率時(shí)已經(jīng)將公費醫療或者社會(huì )醫療保險部分相應扣除，按照扣減后的標準收取保險費，故保險公司按照規定賠付醫療費用1.2萬(wàn)元。一共賠付建筑工人6萬(wàn)元理賠金。最終，法院判決保險公司合計理賠建筑工人6萬(wàn)元理賠金。推薦閱讀：意外險的保障責任是什么？如何挑選一份意外險？

案例分析

保險行業(yè)將意外傷殘等級分為10個(gè)等級，每個(gè)等級10%遞增。比如100萬(wàn)的意外險保額，10級傷殘可以賠付10萬(wàn)，9級傷殘賠付20萬(wàn)，8級傷殘賠付30萬(wàn)……以此類(lèi)推。這個(gè)標準是保險行業(yè)協(xié)會(huì )和醫師協(xié)會(huì )共同定制的。從2013年開(kāi)始，我國境內的保險公司統一采用這一標準。因此，保險公司賠付建筑工人4.8萬(wàn)屬于合法合規，也符合賠付原理。

保險行業(yè)傷殘標準目前只賠付281項，這很容易造成標準存在一等層度的不足。很多情況下的傷殘情況可能不在281項內，那么就需要通過(guò)司法或者裁決的方式讓保險公司按照對應的比例賠付。

意外傷害險和意外醫療險的區別

意外險分為意外傷害險和意外醫療險。意外傷害險和意外醫療險雖然都保障意外，但是對意外事故引起的意外傷害賠付差別是很大的。

意外傷害險的保障責任是意外身故和意外傷殘，當投保人因為意外造成身體傷害時(shí)，比如燒傷、殘疾或者死亡時(shí)，保險公司予以賠付，受益人可以一次性拿到約定的保險金。

意外醫療險則是保障意外事故產(chǎn)生的門(mén)診、急診醫療費用和住院費費用報銷(xiāo)等。被保險人因為意外原因受到身體傷害，并由此產(chǎn)生醫藥費用開(kāi)支后，保險公司按照合同約定給予報銷(xiāo)。

很多人將意外傷害險和意外醫療險混淆，認為只要發(fā)生意外，保險公司就會(huì )承擔起包括醫療在內的所有責任。其實(shí)并非如此。意外傷害險主要賠付的時(shí)意外造成的傷殘和身故，通常是一次性賠付，和治療費用多少無(wú)關(guān)，屬于給付型的險種。意外醫療則是賠付一些小意外，比如生活中一些磕磕碰碰造成的醫藥費用。兩者的理賠責任實(shí)際上是分離的。購買(mǎi)了意外險的朋友想要獲得理賠，首先要弄清楚自己需要的是意外傷害險還是意外醫療險。根據自己的需求進(jìn)行選擇。

意外險哪些情況不賠？

意外傷害保險只對非本意的、外來(lái)的突然的事件造成的死亡和傷殘進(jìn)行賠付。所以，如果不符合意外傷害險的理賠的這三個(gè)因素，意外險是不賠的。下面來(lái)總結下意外險不賠的幾種情況：

1、“猝死”不賠

很多人認為過(guò)勞猝死屬于意外，過(guò)勞猝死雖然屬于突然事故，但是究其原因猝死原因是由于長(cháng)時(shí)間的疲勞造成的。對于當事人來(lái)說(shuō)，讓自己的身體超負荷運轉，任由耗竭而導致死亡。所以猝死屬于疾病引發(fā)的死亡，不符合意外傷害保險，意外險不賠。

2、疾病誘發(fā)摔倒死亡

如果發(fā)生意外摔倒，而導致摔倒的原因是自身的疾病，摔倒只是誘因，無(wú)法構成決定性的作用。當出現多個(gè)原因導致的死亡時(shí)，保險公司會(huì )以最直接、最有效的起決定性作用為原因作為賠付的依據。

3、手術(shù)意外

進(jìn)行手術(shù)是由于疾病，手術(shù)前的風(fēng)險都是已知的，因疾病造成的手術(shù)過(guò)程中出現的狀況導致的意外不屬于意外傷害，意外險不賠。

4、個(gè)體食物中毒

食物中毒如果想要被認為是意外事故，需要滿(mǎn)足3人或者3人以上的集體發(fā)生食物中毒癥狀者。如果是單獨的個(gè)體食物中毒，則會(huì )被認為是個(gè)案，意外險不賠。

5、高原反應、中暑死亡

高原反應、中暑等引起的死亡，屬于身體自身的原因造成的死亡。并不屬于意外，意外險是不理賠的。

6、高風(fēng)險運動(dòng)

一般保險公司都會(huì )將“潛水、跳傘、攀巖、摔跤、賽車(chē)”等高風(fēng)險運動(dòng)列為免責條款。也就是說(shuō)發(fā)生這些情況意外險都是可以拒絕理賠的。

結語(yǔ)

好了，今天的案例就分享到這里，如果覺(jué)得對你有用就分享給身邊的朋友吧！

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