具體內容

第一條

為了規范基本醫療保險服務(wù)，維護基本醫療保險基金安全，保障參保人員基本醫療權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規規定，制定本辦法。

第二條

對醫療機構、零售藥店的醫療服務(wù)、參保人員就醫和基本醫療保險經(jīng)辦機構醫療費用結算服務(wù)的監督，適用本辦法。

本辦法所稱(chēng)醫療機構、零售藥店，是指與基本醫療保險經(jīng)辦機構簽訂基本醫療服務(wù)協(xié)議的醫療機構和零售藥店。

本辦法所稱(chēng)參保人員，是指依照規定交納基本醫療保險費用，享受基本醫療保險待遇的人員。

第三條

社會(huì )保險行政部門(mén)負責基本醫療保險服務(wù)監督工作，其所屬的醫療保險監控機構受其委托，負責基本醫療保險服務(wù)監督的具體工作。

發(fā)展改革、財政、審計、衛生、食品藥品監督、物價(jià)等主管部門(mén)，應當在各自職責范圍內做好基本醫療保險服務(wù)監督工作。

第四條

醫療機構應當嚴格執行國家和自治區基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施范圍以及醫用耗材支付標準目錄等規定，履行基本醫療服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供合理、必要的醫療服務(wù)。

第五條

零售藥店應當遵守藥品價(jià)格規定和基本醫療保險政策，履行基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)。

第六條

基本醫療保險經(jīng)辦機構應當履行基本醫療保險服務(wù)協(xié)議，公開(kāi)經(jīng)辦程序，建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度。

基本醫療保險經(jīng)辦機構應當每年至少公示一次屬于基本醫療保險基金支付范圍內的次均住院費用及增長(cháng)率、平均住院報銷(xiāo)比例、非基本醫療保險費用占住院費用比例等主要指標信息。

第七條

承辦大病保險的商業(yè)保險機構和承擔基本醫療保險費用結算支付的金融機構，應當嚴格依照協(xié)議規定，為醫療機構、零售藥店和參保人員等提供方便、快捷、周到的服務(wù)。

第八條

參保人員應當誠實(shí)守信，遵守基本醫療保險法律法規和政策規定。

第九條

醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經(jīng)辦機構不得有下列騙取基本醫療保險基金支出的行為:

(一)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療票據等資料，騙取基本醫療保險基金支出;

(二)允許非參保人員以參保人員名義就醫;

(三)允許使用基本醫療保險基金支付應當由參保人員自費的醫療費用;

(四)允許使用基本醫療保險憑證購買(mǎi)非基本醫療保險基金支付范圍的藥品或者非醫療用品;

(五)采取虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目;

(六)超標準收費或者分解、重復收費;

(七)通過(guò)虛構購藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人醫療保險基金賬戶(hù)變現;

(八)不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務(wù);

(九)轉借醫療保險服務(wù)終端機給非協(xié)議服務(wù)單位使用或者代非協(xié)議服務(wù)單位使用醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金進(jìn)行結算;

(十)明知是虛假報銷(xiāo)憑證而支出基本醫療保險金;

(十一)其他騙取基本醫療保險基金支出的行為。

第十條

參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:

(一)將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;

(二)冒用他人基本醫療保險憑證就醫;

(三)偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;

(四)其他騙取基本醫療保險待遇的行為。

第十一條

用人單位應當遵守基本醫療保險法律法規規章和相關(guān)規定，不得為參保人員出具虛假就醫證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇。

第十二條

社會(huì )保險行政部門(mén)應當通過(guò)基本醫療保險監控信息系統，對醫療機構、零售藥店的診療服務(wù)、參保人員就醫和基本醫療保險經(jīng)辦機構醫療費用結算等相關(guān)信息進(jìn)行實(shí)時(shí)監控。

第十三條

醫療機構、零售藥店應當加強信息化建設，推行電子病歷、藥品目錄、診療項目等方面的信息化管理，保障其信息系統與基本醫療保險經(jīng)辦機構費用結算系統、基本醫療保險監控信息系統的互聯(lián)互通。

醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經(jīng)辦機構，應當及時(shí)、準確地向基本醫療保險信息系統上傳診療和費用結算等相關(guān)信息。

第十四條

任何單位和個(gè)人對違反基本醫療保險規定的行為有權舉報、投訴。社會(huì )保險行政部門(mén)應當及時(shí)調查處理，并將處理結果書(shū)面答復舉報人、投訴人。

第十五條

社會(huì )保險行政部門(mén)通過(guò)實(shí)時(shí)監控、受理舉報投訴等方式，對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構和參保人員涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進(jìn)行調查核實(shí)。

社會(huì )保險行政部門(mén)對涉嫌違反基本醫療保險規定的行為進(jìn)行調查核實(shí)時(shí)，應當出示有效執法證件，可以采取下列措施:

(一)查閱、記錄、復制與基本醫療保險基金收支、管理相關(guān)的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存;

(二)詢(xún)問(wèn)與調查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料;

(三)對有騙取基本醫療保險基金或者待遇的行為予以制止并責令改正。

第十六條

社會(huì )保險行政部門(mén)開(kāi)展調查時(shí)，可以邀請有關(guān)專(zhuān)家，對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構和參保人員涉嫌違反基本醫療保險規定的行為提出專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。

第十七條

醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構和參保人員，對社會(huì )保險行政部門(mén)認定其違反基本醫療保險規定的結論有異議的，可以口頭或者書(shū)面申請社會(huì )保險行政部門(mén)重新認定。

社會(huì )保險行政部門(mén)應當自收到當事人的申請之日起十個(gè)工作日內，組織有關(guān)當事人、經(jīng)辦人和專(zhuān)家，對有關(guān)事實(shí)、依據、資料進(jìn)行分析、質(zhì)證，做出認定結論。

單位和個(gè)人對社會(huì )保險行政部門(mén)認定其違反基本醫療保險規定的結論不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

第十八條

社會(huì )保險行政部門(mén)對醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構及其執業(yè)人員、參保人員違反基本醫療保險規定的處理結果，應當向社會(huì )公開(kāi)。

第十九條

社會(huì )保險行政部門(mén)應當將醫療機構、零售藥店及其執業(yè)人員履行基本醫療保險服務(wù)協(xié)議、遵守基本醫療保險規定的情況納入誠信系統管理。

第二十條

財政部門(mén)、審計機關(guān)應當加強對基本醫療保險基金管理和使用情況的監督檢查。

第二十一條

醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構違反本辦法第九條規定之一的，騙取基本醫療保險基金支出的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

醫療機構、零售藥店有前款規定違法行為的，中止履行三個(gè)月以上六個(gè)月以下服務(wù)協(xié)議;情節嚴重的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人有執業(yè)資格的，依法吊銷(xiāo)其執業(yè)資格。

第二十二條

參保人員違反本辦法第十條規定之一的，騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第二十三條

用人單位違反本辦法第十一條規定，為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)給予警告;情節嚴重的，予以通報批評。

第二十四條

社會(huì )保險行政部門(mén)和醫療保險監控機構及其工作人員在基本醫療保險服務(wù)監督工作中，濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

第二十五條

工傷保險診療、生育保險診療、離休干部醫療保障等服務(wù)監督，參照本辦法執行。

第二十六條

本辦法自2013年9月1日起施行。[1]

相關(guān)報道

7月29日，從寧夏自治區人社廳獲悉，自治區出臺《寧夏基本醫療保險服務(wù)監督辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，劍指騙保等行為。該辦法將于9月1日起施行。

自治區人社廳相關(guān)人士介紹，《辦法》規定，醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經(jīng)辦機構不得有下列騙取基本醫療保險基金支出的行為:提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫療票據等資料，騙取基本醫療保險基金支出;允許非參保人員以參保人員名義就醫;允許使用基本醫療保險基金支付應當由參保人員自費的醫療費用;允許使用基本醫療保險憑證購買(mǎi)非基本醫療保險基金支付范圍的藥品或者非醫療用品;采取虛記費用、將非醫保支付項目串換為醫保支付項目;超標準收費或者分解、重復收費;通過(guò)虛構購藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人醫療保險基金賬戶(hù)變現;不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品或者向參保人員提供其他不必要的醫療服務(wù);轉借醫療保險服務(wù)終端機給非協(xié)議服務(wù)單位使用或者代非協(xié)議服務(wù)單位使用醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金進(jìn)行結算;明知是虛假報銷(xiāo)憑證而支出基本醫療保險金;其他騙取基本醫療保險基金支出的行為。

醫療機構、零售藥店、基本醫療保險經(jīng)辦機構違反以上規定之一的，騙取基本醫療保險基金支出的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《辦法》對參保人員也作出要求。參保人員不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;冒用他人基本醫療保險憑證就醫;偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;其他騙取基本醫療保險待遇的行為。參保人員違反以上規定之一的，騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退回騙取的基本醫療保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

此外，用人單位違反規定為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)給予警告;情節嚴重的，予以通報批評。[2]

相關(guān)新聞

寧夏回族自治區出臺的《寧夏基本醫療保險服務(wù)監督辦法》今日起施行，將劍指騙保等行為。

這一新《辦法》規定，醫療機構、零售藥店和基本醫療保險經(jīng)辦機構不得有騙取基本醫療保險基金支出的行為，如違反規定，騙取基本醫療保險基金支出的，由社保行政部門(mén)責令退回，并處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

《辦法》對參保人員也作出要求，不得有下列騙取基本醫療保險待遇的行為:將本人基本醫療保險憑證提供給他人或者醫療機構使用;冒用他人基本醫療保險憑證就醫;偽造、變造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療費票據;其他騙取基本醫療保險待遇的行為。參保人員違反規定騙取基本醫療保險待遇，社保行政部門(mén)將責令退回，并處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。

如出現用人單位違反規定為參保人員出具虛假證明，幫助參保人員騙取基本醫療保險待遇的，由社會(huì )保險行政部門(mén)給予警告;情節嚴重的，予以通報批評。[3]