辦法發(fā)布

各區、市人民政府，青島西海岸新區管委，市政府各部門(mén)，市直各單位:

現將《青島市長(cháng)期護理保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

青島市人民政府

2018年2月28日

辦法全文

青島市長(cháng)期護理保險暫行辦法

第一章 總則

第一條 為積極應對人口老齡化，不斷完善與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展相協(xié)調的社會(huì )保障體系，滿(mǎn)足失能失智人員基本照護需求，根據《人力資源社會(huì )保障部辦公廳關(guān)于開(kāi)展長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)、《山東省人民政府辦公廳關(guān)于試行職工長(cháng)期護理保險制度的意見(jiàn)》(魯政辦字〔2017〕63號)和《青島市社會(huì )醫療保險辦法》(青島市人民政府令第235號)有關(guān)規定，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 長(cháng)期護理保險(以下簡(jiǎn)稱(chēng)護理保險)為因年老、疾病、傷殘等導致喪失自理能力的完全失能人員和重度失智人員提供基本生活照料及與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)或者資金保障;為半失能人員、輕中度失智人員和高危人群，以項目的形式提供身體功能維護等訓練和指導，延緩失能失智。

護理保險分為職工護理保險和居民護理保險。職工社會(huì )醫療保險參保人應同步參加職工護理保險，居民社會(huì )醫療保險參保人應同步參加居民護理保險。

第三條 建立完善以護理保險為基礎，以社會(huì )救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)為補充，各類(lèi)社會(huì )保障制度相銜接的多層次護理保障體系。

第四條 市、區(市)人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責長(cháng)期護理保險制度的組織實(shí)施和監督管理工作。市、區(市)社會(huì )保險經(jīng)辦機構具體負責護理保險資金籌集、支付和經(jīng)辦管理工作。

民政部門(mén)負責對提供長(cháng)期護理服務(wù)的養老服務(wù)機構進(jìn)行行業(yè)管理，統籌配置養老服務(wù)資源，做好護理保險與民政救助制度銜接工作。

衛生計生部門(mén)負責對提供長(cháng)期護理服務(wù)的醫療機構進(jìn)行行業(yè)管理，并給予醫療護理服務(wù)技術(shù)指導。

財政部門(mén)負責做好護理保險相關(guān)資金保障和監督管理等工作。

殘疾人聯(lián)合會(huì )負責做好護理保險與殘疾保障制度銜接工作。

保險監管部門(mén)負責對相關(guān)商業(yè)保險機構的護理保險經(jīng)辦行為進(jìn)行監管。

發(fā)展改革、物價(jià)、食品藥品監管、教育、公安、審計、電子政務(wù)、總工會(huì )等單位應當按照各自職責，協(xié)同人力資源社會(huì )保障部門(mén)做好本辦法的實(shí)施工作。

各區(市)政府要將護理保險事業(yè)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃，在組織實(shí)施、經(jīng)費投入、人員配置等方面，對護理保險工作予以積極支持，加大對護理保險事業(yè)的投入，逐步提高護理保障水平。各區(市)政府應當組織做好轄區內居民參保、政策宣傳等工作。

第二章 資金籌集

第五條 護理保險資金按照"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則籌集，建立動(dòng)態(tài)調整機制。

護理保險資金執行社會(huì )保險基金管理制度，實(shí)行市級統籌。職工護理保險資金和居民護理保險資金，實(shí)行收支兩條線(xiàn)，納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。

第六條 職工護理保險資金主要通過(guò)以下渠道籌集:

(一)按照基本醫療保險繳費基數總額0.5%的比例，從職工基本醫療保險統籌基金中按月劃轉;

(二)按照基本醫療保險個(gè)人繳費基數0.2%的比例，從應劃入在職職工本人醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的資金中按月代扣;

(三)按照每人每年30元標準，財政予以補貼;

(四)按照《青島市社會(huì )醫療保險辦法》第三十四條第一項規定，從職工基本醫療保險歷年結余基金中一次性劃轉;

(五)接受社會(huì )捐贈。

第七條 居民護理保險資金的籌集，按照《青島市社會(huì )醫療保險辦法》第三十四條第二項規定執行。

第八條 護理保險資金籌集標準由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政、民政、衛生計生等部門(mén)，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展情況、保障范圍和水平、護理服務(wù)成本等因素適時(shí)進(jìn)行調整，報市政府批準后實(shí)施。

第三章 資金管理

第九條 護理保險資金不得支付應由醫療保險、工傷保險、生育保險支付的，或者應由第三人依法負擔的醫療、護理、康復等照護費用。

第十條 建立職工居民護理保險調劑金，每年從職工和居民護理保險資金中分別按不超過(guò)5%的比例劃取，統一調劑使用。

第十一條 建立延緩失能失智預防保障金，每年從職工和居民護理保險資金中分別按不超過(guò)1%的比例劃取，接受社會(huì )各界捐贈，統一用于延緩失能失智預防工作。具體管理辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市財政、民政、衛生計生等部門(mén)另行制定。

第四章 服務(wù)內容與形式

第十二條 建立全人全責護理服務(wù)模式和無(wú)縫銜接的護理服務(wù)保障機制，為失能失智人員提供及時(shí)、連續、整合式的照護服務(wù)。

第十三條 服務(wù)內容主要包括急性期后的健康管理和維持性治療、長(cháng)期護理、生活照料、功能維護(康復訓練)、安寧療護、臨終關(guān)懷、精神慰藉等基本照護服務(wù)。

第十四條 根據失能人員多樣化照護需求，確定以下服務(wù)形式:

(一)專(zhuān)護。由開(kāi)設醫療專(zhuān)護區的護理服務(wù)機構提供長(cháng)期在院照護服務(wù)。

(二)院護。由開(kāi)設醫養院護區的護理服務(wù)機構提供長(cháng)期在院照護服務(wù)。

(三)家護。由護理服務(wù)機構照護人員通過(guò)上門(mén)形式，提供長(cháng)期居家照護服務(wù)。

(四)巡護。由護理服務(wù)機構(含一體化管理村衛生室)照護人員通過(guò)上門(mén)形式，提供巡診照護服務(wù)。

第十五條 根據失智人員多樣化照護需求，確定以下服務(wù)形式:

(一)長(cháng)期照護。由開(kāi)設失智專(zhuān)區的護理服務(wù)機構提供長(cháng)期照護服務(wù)。

(二)日間照護。由開(kāi)設失智專(zhuān)區的護理服務(wù)機構提供日間托管照護服務(wù)。

(三)短期照護。由開(kāi)設失智專(zhuān)區的護理服務(wù)機構提供短期托管照護服務(wù)。短期托管時(shí)間原則上一個(gè)自然年度內累計不超過(guò)60天。

第十六條 護理保險服務(wù)內容與形式由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)根據失能失智人員疾病特點(diǎn)、失能狀況、照護需求以及護理保險制度運行等情況適時(shí)調整。

第五章 待遇標準

第十七條 護理保險待遇設置等待期，執行社會(huì )醫療保險等待期有關(guān)規定。

第十八條 參保人申請護理保險待遇，須經(jīng)過(guò)長(cháng)期照護需求等級評估，根據評估等級享受相應待遇。長(cháng)期照護需求等級評估辦法由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同市民政、衛生計生、財政等部門(mén)另行制定。

第十九條 參保職工可申辦本辦法第十四、十五條規定的服務(wù)形式。

一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生可申辦本辦法第十四條規定的專(zhuān)護、院護、巡護和第十五條規定的長(cháng)期照護、短期照護服務(wù)形式。

二檔繳費成年居民可申辦本辦法第十四條規定的巡護服務(wù)形式。

第二十條 參保人按以下標準享受護理保險待遇:

(一)參保職工發(fā)生的符合規定的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理費用，報銷(xiāo)比例為90%;

(二)參保居民發(fā)生的符合規定的醫療護理費用，一檔繳費成年居民、少年兒童和大學(xué)生報銷(xiāo)比例為80%，二檔繳費成年居民報銷(xiāo)比例為70%。

巡護期間發(fā)生的出診費、治療費、醫用耗材等費用由護理保險基金按上述標準支付，期間發(fā)生的藥品、檢查檢驗等費用，按醫療保險門(mén)診大病、門(mén)診統籌有關(guān)規定結算。

第二十一條 護理保險待遇由市人力資源社會(huì )保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)，根據護理服務(wù)供給能力、資金收支情況等因素適時(shí)調整，報市政府批準后實(shí)施。

第六章 服務(wù)管理與監督檢查

第二十二條 對護理服務(wù)機構實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。市人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責制定定點(diǎn)協(xié)議管理細則，并向社會(huì )公布。

定點(diǎn)護理服務(wù)機構應當具備為失能失智人員提供急性期后健康管理和維持性治療、長(cháng)期護理、生活照料、功能維護(康復訓練)等整合式照護服務(wù)的能力，原則上為二級及以上住院定點(diǎn)醫療機構、專(zhuān)業(yè)護理服務(wù)機構和社區定點(diǎn)醫療機構。

第二十三條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)護理服務(wù)機構發(fā)生的長(cháng)期護理費用，按照"以收定支、收支平衡、略有結余"原則，以護理保險年度資金預算為基礎，按照人頭包干定額結算和評估等級限額結算相結合的辦法進(jìn)行結算。

第二十四條 人力資源社會(huì )保障部門(mén)、社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當加強對定點(diǎn)護理服務(wù)機構遵守有關(guān)法律、法規、規章、服務(wù)協(xié)議等情況的監督檢查，對違反有關(guān)管理規定發(fā)生的護理費用不予支付，并按規定予以處理。

第二十五條 社會(huì )保險經(jīng)辦機構應建立和完善公共參與機制，實(shí)施護理服務(wù)機構信息公開(kāi)制度，建立延緩失能失智預防項目管理和傳播平臺，對護理服務(wù)機構實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，對護理保險實(shí)行標準化管理，引入具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與護理保險經(jīng)辦服務(wù)，創(chuàng )新完善護理保險公共服務(wù)機制，探索志愿者照護服務(wù)"時(shí)間銀行"儲蓄管理模式。

第二十六條 定點(diǎn)護理服務(wù)機構及其工作人員、護理保險參保人騙取護理保險待遇或者資金，以及違反護理保險管理規定的，按照《青島市社會(huì )醫療保險辦法》有關(guān)規定處理。

第二十七條 加強護理保險信息化建設，實(shí)現護理保險照護需求評估、護理服務(wù)申請與提供、待遇支付、結算撥付、護理服務(wù)機構和人員管理等全流程網(wǎng)上運行和信息共享，全面提升護理保險服務(wù)、經(jīng)辦管理的信息化、智能化、精細化、標準化水平。

第二十八條 市人力資源社會(huì )保障部門(mén)協(xié)同市民政、衛生計生等部門(mén)推進(jìn)長(cháng)期護理服務(wù)體系建設，引導社會(huì )力量、社會(huì )組織參與長(cháng)期護理服務(wù)，鼓勵專(zhuān)業(yè)護理服務(wù)機構、社區嵌入式小型微型連鎖護理服務(wù)機構發(fā)展，支持護理服務(wù)機構平臺建設，促進(jìn)長(cháng)期護理服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

第二十九條 建立護理保險服務(wù)隊伍能力建設機制，強化護理服務(wù)從業(yè)人員技能培訓和能力提升，培訓費用從就業(yè)補助金或者福彩公益金中列支。鼓勵對家庭照料者進(jìn)行照護技能培訓，提升其照護能力。

第七章 附則

第三十條 職工和居民護理保險分類(lèi)分步推進(jìn)。其中，職工醫療護理和生活照料等待遇在全市同步實(shí)施;居民醫療護理待遇在全市同步實(shí)施，生活照料等待遇根據資金籌集情況適時(shí)推進(jìn)。

第三十一條 已參加社會(huì )統籌的離休人員符合條件的，可按照規定申辦護理保險的服務(wù)形式。符合規定的醫療護理費由離休人員醫療基金支付。生活照料費用按照國家有關(guān)規定執行。

第三十二條 本辦法自2018年4月1日起施行，有效期至2020年3月31日?！肚鄭u市長(cháng)期醫療護理保險管理辦法》(青人社發(fā)〔2014〕23號)同時(shí)廢止。