基本簡(jiǎn)介

基本醫療補充保險，全稱(chēng)為城鎮職工基本醫療補充保險，適用于參加了市城鎮職工基本醫療保險的在職職工和退休人員。具體來(lái)說(shuō)，就是由市社保局作為投保人，為參保人集體向商業(yè)保險公司投保，參保人作為被保險人，其發(fā)生年度內累計超過(guò)基本醫療保險統籌基金最高支付限額的基本醫療費用由商業(yè)保險公司負責賠付的保險。

基本醫療補充保險費的繳納，屬在職參保人的，每人每月在個(gè)人賬戶(hù)中扣繳4元，不足部分由醫療保險統籌基金補足;屬退休參保人的及非本市戶(hù)籍選擇按6%繳費的參保人，全部由統籌基金支付，個(gè)人賬戶(hù)不扣繳。

統籌基金年度內累計最高支付限額6萬(wàn)元以上納入醫療保險范圍的醫療費，基本醫療補充保險基金按90%支付，基本醫療補充保險年度累計支付不超過(guò)24萬(wàn)元。

主要種類(lèi)

企業(yè)型

企業(yè)型基本醫療補充保險是企業(yè)在參加城鎮基本醫療保險的基礎上，國家給予政策鼓勵，由企業(yè)自主舉辦或參加的一種補充性醫療保險形式。

(1)商業(yè)醫療保險機構舉辦

(2)社會(huì )醫療保險機構經(jīng)辦

(3)大集團、大企業(yè)自辦。

商業(yè)型

商業(yè)型基本醫療補充保險是醫療保障體系的組成部分，單位和個(gè)人自愿參加。國家鼓勵用人單位和個(gè)人參加商業(yè)醫療保險。是指由保險公司經(jīng)營(yíng)的，贏(yíng)利性的醫療保障。消費者依一定數額交納保險金，遇到重大疾病時(shí)，可以從保險公司獲得一定數額的醫療費用。

普通醫療保險

該險種是醫療保險中保險責任最廣泛的一種，負責被保險人因疾病和意外傷害支出的門(mén)診醫療費和住院醫療費。普通醫療保險一般采用團體方式承保，或者作為個(gè)人長(cháng)期壽險的附加責任承保，一般采用補償方式給付醫療保險金，并規定每次最高限額。

意外傷害醫療保險

該險種負責被保險人因遭受意外傷害支出的醫療費，作為意外傷害保險的附加責任。保險金額可以與基本險相同，也可以另外約定。一般采用補償方式給付醫療保險金，不但要規定保險金額即給付限額，還要規定治療期限。

住院醫療保險

該險種負責被保險人因疾病或意外傷害需要住院治療時(shí)支出的醫療費，不負責被保險人的門(mén)診醫療費，既可以采用補償給付方式，也可以采用定額給付方式。

手術(shù)醫療保險

該險種屬于單項醫療保險，只負責被保險人因施行手術(shù)而支出的醫療費，不論是門(mén)診手術(shù)治療還是住院手術(shù)治療。手術(shù)醫療保險可以單獨承保，也可以作為意外保險或人壽保險的附加險承保。采用補償方式給付的手術(shù)醫療保險，只規定作為累計最高給付限額的保險金額，定額給付的手術(shù)醫療保險，保險公司只按被保險人施行手術(shù)的種類(lèi)定額給付醫療保險費。

特種疾病保險

該險種以被保險人患特定疾病為保險事故。當被保險人被確診為患某種特定疾病時(shí)，保險人按約定的金額給付保險金，以滿(mǎn)足被保險人的經(jīng)濟需要。一份特種疾病保險的保單可以?xún)H承保某一種特定疾病，也可以承保若干種特定疾病?？梢詥为毻侗?，也可以作為人壽保險的附加險投保，一般采用定額給付方式，保險人按照保險金額一次性給付保險金，保險責任即終止。

社會(huì )互助

社會(huì )互助是指在政府鼓勵和支持下，社會(huì )團體和社會(huì )成員自愿組織和參與的扶弱濟困活動(dòng)。社會(huì )互助包括兩個(gè)方面：1.為受助者提供資金的社會(huì )互助。包括社會(huì )(國內)捐贈、海外捐贈、互助基金和義演義賽義賣(mài)，等等。2.為受助者提供服務(wù)的社會(huì )互助。包括鄰里互助、團體互助和慈善事業(yè)，等等。

社區型

社區型基本醫療補充保險屬于城鎮居民醫保，也就是針對城鎮戶(hù)口中沒(méi)有辦法參加職工醫保(普通醫保)的人群，交的費用比較少，但是報銷(xiāo)比例和總報銷(xiāo)額度也沒(méi)有職工醫保高，并且就醫的時(shí)候在醫院的選擇上必須從社區醫院開(kāi)始，符合轉院規定了才可以上大醫院，直接上大醫院的話(huà)，可以不給報銷(xiāo)的。參保居民在定點(diǎn)醫療機構住院(含家庭病床)醫療費用，實(shí)行確定起付標準、超過(guò)起付標準以上部分按醫院級別分比例支付以及最高支付限額控制的辦法。

主要特點(diǎn)

以社會(huì )互相為例：

1、相互認同和相互依存

社會(huì )互助是人類(lèi)社會(huì )賴(lài)以生存的最基本的觀(guān)念和行為之一。從原始人群開(kāi)始，人類(lèi)就過(guò)著(zhù)群體生活，有福同享，有難同當，這種生活方式使個(gè)人產(chǎn)生了對群體的認同感;人類(lèi)社會(huì )的共同利益又進(jìn)一步使人與人之間必須構成這種以積極的互動(dòng)關(guān)系為經(jīng)緯的社會(huì )支持網(wǎng)絡(luò )，于是便又產(chǎn)生了相互依存感。

2、行為規范和價(jià)值準則

為了維護整體的利益，每一個(gè)社會(huì )成員都不得為所欲為，他們都必須學(xué)會(huì )妥協(xié)、學(xué)會(huì )讓步、學(xué)會(huì )約束自己，克制自己的欲望。約定俗成，就產(chǎn)生了每一個(gè)社會(huì )成員都必須信奉和遵守的行為規范和價(jià)值準則。只有這樣，人類(lèi)社會(huì )才具有凝聚力，才能成其為一個(gè)整體。

3、利他主義和功利主義的社會(huì )互助

由此，形成了兩個(gè)層次的社會(huì )互助：一是從人類(lèi)最為樸素的情感出發(fā)純粹利他主義的相互支持，二是從功利主義的理性出發(fā)的相互依存。從一部人類(lèi)社會(huì )的發(fā)展歷史看，第一層次的社會(huì )互助是貫穿始終的，只要有人類(lèi)社會(huì )，就得有這種相互支持;第二層次的社會(huì )互助從原始社會(huì )末期人類(lèi)社會(huì )有了剩余產(chǎn)品之后就漸漸突出了。

到階級社會(huì )出現，有了不平等的階級，階級矛盾和階級斗爭，從理性出發(fā)相互依存就顯得極為重要，甚至成為國家的一個(gè)重要的職責。這種現象可能要一直延續下去，直到階級消滅。而在當代，這兩個(gè)層次的社會(huì )互助交織在一起，成為現代社會(huì )的社會(huì )支持網(wǎng)絡(luò )的一個(gè)特征，也是建立社會(huì )保障制度的基本立足點(diǎn)。

4、返樸歸真

我們現在要回到社會(huì )互助的本來(lái)意義上來(lái)理解上述界定：我們極力提倡的是第一層次的社會(huì )互助，因為這是我們民族古老的傳統;但也不反對第二層次的社會(huì )互助，因為作為政府提倡社會(huì )互助，本來(lái)就有其功利主義或實(shí)用主義的一面。

保障內容

在一個(gè)有效保單年度內，每位被保險人累計免賠300元后，按照以下保險責任給付保險金：

1、保險期間內，被保險人發(fā)生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付線(xiàn)標準以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療起付線(xiàn))[1]

2、保險期間內，被保險人發(fā)生符合城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(基本醫療統籌比例自負)

3、保險期間內，被保險人發(fā)生符合社會(huì )基本醫療保險支付范圍的、合理且必需的醫療費用，統籌基金最高支付限額以上、重特病醫療保險統籌基金最高支付限額以下、需要被保險人個(gè)人負擔的醫療費用，按約定的比例90%給付保險金。(大病醫療比例自負)

4、保險期間內，被保險人發(fā)生符合社會(huì )基本醫療保險統籌基金管理規定的、合理且必需的醫療費用，超過(guò)特重病醫療保險統籌基金最高支付限額，按約定的比例90%的比例給付保險金。(超大病個(gè)人自負)

不報類(lèi)型

1.未經(jīng)批準在非定點(diǎn)醫療機構就診發(fā)生的醫療費用;

2.自殺、自殘的(精神病)除外;

3.打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的;

4.交通事故、意外傷害、醫療事故等;

5.因美容、矯形、生理缺陷等進(jìn)行治療的;

6.屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的;

7.國家和省市醫療保險政策規定的其他不支付費用情形。

參保流程

以西安為例：

以西安市為例

城鎮居民到戶(hù)籍所在社區勞動(dòng)保障工作站辦理參保手續;屬于西安市城鎮集體戶(hù)籍的學(xué)生，由所在學(xué)校負責集中登記，到所在區醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。

西安市城鎮居民需攜帶以下材料：戶(hù)口簿、身份證及復印件、近期二寸同底免冠彩色照片2張 (學(xué)齡前兒童提供母子或者父子同底照片)以及戶(hù)口簿上其他家庭成員參加醫保情況的有效證明(以醫保部門(mén)核發(fā)的參保證件為準)。

新生兒需提供出生證明等相關(guān)材料原件及復印件。

低保、重度殘疾的城鎮居民還需分別提供最低生活保障金領(lǐng)取證和殘疾人證等相關(guān)證明材料。

長(cháng)期隨父母在西安上學(xué)生活的農民工子女需提供父母一方暫住證、原籍戶(hù)口簿、外出務(wù)工證明和長(cháng)期勞動(dòng)關(guān)系證明等有關(guān)證明材料。

就醫流程

居民醫保實(shí)行定點(diǎn)醫療機構(含定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構)管理，參保居民符合規定需住院治療的，可就近選擇西安市城鎮職工醫保定點(diǎn)醫療機構就醫;急診、搶救病人不受此限制，但應在3個(gè)工作日內到區醫療保險經(jīng)辦機構辦理審批手續。

參保居民所患疾病經(jīng)門(mén)診主治醫師診斷確需住院治療且符合住院病種目錄的，由患者或其家屬持患者身份證、居民醫保專(zhuān)用病歷、門(mén)診醫師開(kāi)具的住院證等診斷依據，到定點(diǎn)醫療機構醫保辦辦理。

報銷(xiāo)流程

住院實(shí)行掛賬結算，參保居民預交一定費用(含起付標準和需個(gè)人自付費用的押金)后住院治療，出院時(shí)定點(diǎn)醫療機構核算確定統籌金支付部分和個(gè)人支付部分。[2]

參保居民因探親、休假等原因在異地發(fā)生的急診住院醫療費用，納入醫?；鹬Ц斗秶?。報銷(xiāo)時(shí)需提供出院小結、病案首頁(yè)、長(cháng)期、臨時(shí)醫囑的復印件、住院費用分解單、住院票據、疾病診斷證明書(shū)和所住醫院級別證明等材料。

啟動(dòng)區域

新城區、碑林區、蓮湖區、雁塔區、未央區、灞橋區(含高新區、經(jīng)開(kāi)區、曲江新區、浐灞生態(tài)區)即日起正式啟動(dòng);長(cháng)安區、臨潼區、閻良區將于明年6月底前逐步啟動(dòng);高陵縣、周至縣、戶(hù)縣、藍田于2009年逐步啟動(dòng)。

參保對象

居民醫保適用于西安市未納入城鎮職工基本醫療保險的下列人員：1.中小學(xué)階段的學(xué)生(包括職業(yè)高中、中專(zhuān)、技校學(xué)生)和其他未滿(mǎn)18周歲的少年兒童(包括長(cháng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農民工子女);2.具有本市城鎮戶(hù)籍、年滿(mǎn)18周歲以上的城鎮非從業(yè)居民。

繳費標準

少年兒童：按照每人每年100元的標準籌集。個(gè)人繳納30元，財政補助70元。

其中，享受城市居民最低生活保障待遇的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元;重度殘疾(持有二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》)的少年兒童，個(gè)人繳納10元，財政補助90元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助50元)。

城鎮非從業(yè)居民：按每人每年250元的標準籌集。個(gè)人繳納180元，財政補助70元。

其中，享受低保的城鎮非從業(yè)居民及低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人繳納20元，財政補助230元;重度殘疾的城鎮非從業(yè)居民，個(gè)人繳納20元，財政補助230元(其中殘疾人就業(yè)保障金補助150元)。

另外，已參加城鎮職工醫保的人員可用本人醫保個(gè)人賬戶(hù)結余資金為其直系親屬繳納居民醫保費。

報銷(xiāo)額度

參保后，城鎮居民年度累計最高支付限額(住院和門(mén)診大病的總費用)：城鎮非從業(yè)居民為3.5萬(wàn)元，少年兒童為4萬(wàn)元。參保城鎮居民連續繳費滿(mǎn)10年的，從下一年度起最高支付限額可適當提高。

城鎮居民基本醫療保險最高支付限額以上和支付范圍以外的醫療費用統籌基金不再負擔，可以通過(guò)建立大額醫療補助、商業(yè)健康保險等方式解決。

退費手續

參保城鎮居民已繳納次年醫療保險費，在當年12月31日前死亡的，由其家屬持醫療機構或公安部門(mén)開(kāi)具的死亡證明，到市醫療保險經(jīng)辦機構辦理退費手續。