保險歷程

重大疾病保險于1983年在南非問(wèn)世，是由外科醫生馬里優(yōu)斯巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng )意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫生。馬里優(yōu)斯醫生發(fā)現，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無(wú)法維持后續康復治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實(shí)施重大手術(shù)后所承受的經(jīng)濟壓力，他與南非一家保險公司合作開(kāi)發(fā)了重大疾病保險。

1986年后，重大疾病保險被陸續引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區，并得到了迅速發(fā)展。

1995年，我國內地市場(chǎng)引入了重大疾病保險，現已發(fā)展成為人身保險市場(chǎng)上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險在發(fā)展過(guò)程中，保障范圍逐漸擴大，保障功能日趨完善，但該類(lèi)產(chǎn)品的設計理念一直延續至今 。

保險作用

抵御風(fēng)險

據國家衛生部2008年6月公布的數據表明:人的一生罹患重大疾病的機會(huì )高達72.18%。當前，重大疾病的平均治療花費一般都在10萬(wàn)元以上(還不包括恢復費用和誤工費用)那么，我們靠 什么來(lái)抵御這突如其來(lái)的風(fēng)險呢 ?

重大疾病保險簡(jiǎn)而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無(wú)論是否發(fā)生醫療費用或發(fā)生多少費用，都可獲得保險公司的定額補償。

重大疾病保險所保障的"重大疾病"通常具有以下三個(gè)基本特征:一是"病情嚴重"，會(huì )在較長(cháng)一段時(shí)間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活;二是"治療花費巨大"，此類(lèi)疾病需要進(jìn)行較為復雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫療費用。三是不易治愈 會(huì )持續較長(cháng)一段時(shí)間，甚至是永久性的。 重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途:一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟上陷入困境。

確診即給付

購買(mǎi)了重大疾病保險，只要確診的疾病是符合保險條款中的保障對象，那么就可以一次性獲得保險公司的給付，一方面不需要自己在病后墊付醫療費用，更重要的是減輕了個(gè)人的醫療支出負擔。

例如:一個(gè)投保20萬(wàn)元的重大疾病保險，哪怕只繳費一年，只要罹患重疾后被確診，都是按照投保額20萬(wàn)元進(jìn)行理賠，而非按照已繳費保險費進(jìn)行理賠。假如年繳保費是5000元，第二年首次罹患重疾，得到20萬(wàn)的理賠那么這個(gè)19.5萬(wàn)就是所謂保障最數字化的體現。

專(zhuān)款專(zhuān)用

如果說(shuō)我們每十個(gè)人當中有九個(gè)人是因為重大疾病而身故，那么未來(lái)在重大疾病面前，我們是否有一筆錢(qián)可以專(zhuān)款專(zhuān)用呢?

有人可能會(huì )認為，如果高齡罹患重疾，所賠保險金大多數的資金都是自己過(guò)去積累的，感覺(jué)似乎不劃算。

事實(shí)上，保險保障是一個(gè)過(guò)程，而非一個(gè)片段。

在同一個(gè)條款下人人平等，重大疾病保險前期的保障功能，使得保險公司承擔了巨大的風(fēng)險機會(huì )，這是毋庸置疑的。因為重大疾病風(fēng)險是不可預知的，誰(shuí)也不能斷言自己何時(shí)會(huì )得病，我們不能等自己第四個(gè)饅頭吃飽后來(lái)埋怨不該吃前三個(gè)饅頭，我們也不可能一上來(lái)就吃第四個(gè)饅頭。

人人適合

有的人會(huì )說(shuō)，我有了社保而且單位福利很好，所以沒(méi)有必要買(mǎi)重大疾病保險了。情況果真如此嗎?

(1)社保只報銷(xiāo)因疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能報銷(xiāo);社保不對非工作期間發(fā)生的意外傷害和意外醫療責任進(jìn)行賠付;無(wú)論意外身故還是疾病身故，社保都是沒(méi)有身故賠償的，身故后只是返還當時(shí)個(gè)人賬戶(hù)的金額，而這部分的金額是很少的。

(2)中國的社保報銷(xiāo)或者單位報銷(xiāo)首先是一個(gè)先支出再補償的概念，這就意味著(zhù)即使屬于賠付范圍，你也必須先開(kāi)支出去多少，才能在這個(gè)基礎之上報銷(xiāo)回來(lái)多少，而且我們報銷(xiāo)的數額不會(huì )大于開(kāi)支總額。不在公費醫療藥品清單目錄上的進(jìn)口藥和營(yíng)養藥是不能報銷(xiāo)的。

(3)社會(huì )醫療統籌基金對醫保人員的保障是"保而不包"的，社保有起付線(xiàn)限制，額度內的費用需要自付，住院費用和大病醫療的自付比例和金額相對都比較高。

(4)社保重在保障，支付的標準是以保障被保險人基本生活為前提。對于追求高品質(zhì)的人群來(lái)說(shuō)是遠遠不夠的。

所以，對于沒(méi)有醫保的人來(lái)說(shuō)，重大疾病保險尤其重要。而對醫保覆蓋對象來(lái)說(shuō)，重大疾病保險可作為一種必要補充。

保險類(lèi)型

按保險期限劃分

定期保險

以重疾保障為主險，在一定期限內給于保障，一般采用均衡保費。這類(lèi)重疾險最多保障期限是30年，20歲買(mǎi)就只能保障到50歲，30歲買(mǎi)就只能保障到60歲，多一天都不行。需要說(shuō)明的是，這種保險雖然是主險，但是也屬于消費型的，沒(méi)有理賠則不能返還保費。

終身保險

終身重大疾病保險為被保險人提供終身的保障。終身保障有兩種形式，一是為被保險人提供的重大疾病保障，直到被保險人身故;另一種是當被保險人生存至合同約定的極限年齡(如100周歲)時(shí)，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險合同終止。一般終身重大疾病保險產(chǎn)品都會(huì )含有身故保險責任，因風(fēng)險較大費率相對比較高。

按給付形態(tài)劃分

額外給付保險

需要同時(shí)購買(mǎi)其它主險，例如同時(shí)投保終身壽險或者養老保險，屬于消費型險種，自然費率設計比較多見(jiàn)。也就是三十歲這一年只需要三、四百元，繳費至60歲后每年都要超過(guò)幾千，且不發(fā)生理賠時(shí)保費不能返還。身故給付現金是按照主險的保額進(jìn)行理賠的。

提前給付保險

需要同時(shí)購買(mǎi)其它主險，多數限定在同時(shí)投保終身壽保險(被保險人活著(zhù)是拿不到錢(qián)的那種保險就叫終身壽險)，屬于消費型險種。身故給付現金同樣是按照主險保額進(jìn)行理賠的。

在這里，凡是看見(jiàn)有"提前給付"字樣的附加重疾，需要了解它有個(gè)極為顯著(zhù)的特征--附加的重疾一旦發(fā)生理賠，主險的保額要相應減去理賠數額。例如投保20萬(wàn)終身壽附加提前給付重疾10萬(wàn)，如果發(fā)生重疾理賠得到10萬(wàn)，終身壽則要減去已理賠的10萬(wàn)，由20萬(wàn)變?yōu)?0萬(wàn)。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬(wàn)，一旦發(fā)生重疾理賠，主險減后為零，保險合同就會(huì )終止的哦。

(至于為什叫提前給付，據說(shuō)某公司的條款是只要確診就會(huì )先支付50%的保額理賠)

獨立給付保險

獨立給付主險型重大疾病保險包含死亡和重大疾病的保險責任，而且其責任是完全獨立的，并且二者有獨立的保額。如果被保險人身患重大疾病保險人給付重大疾病保險金，死亡保險金為零，保險合同終止，如果被保險未患重大疾病，則給付死亡保險金。此型產(chǎn)品較易定價(jià)，只需考慮重大疾病的發(fā)生率和死亡率。但對重大疾病的描述要求嚴格。

比例給付保險

按比例給付型重大疾病保險是針對重大疾病的種類(lèi)而設計，主要是考慮某一種重大疾病的發(fā)生率、死亡率、治療費用等因素，來(lái)確定在重大疾病保險總金額中的給付比例。當被保險人患有某一種重大疾病時(shí)按合同約定的比例給付，其死亡保障不變，該型保險也可以用于以上諸型產(chǎn)品之中。

回購式選擇型保險

回購式選擇型重大疾病保險產(chǎn)品，在我國尚屬空白。該型產(chǎn)品是針對提前給付型產(chǎn)品存在的因領(lǐng)取重大疾病保險金而導致死亡保障降低的不足而設計的，其規定保險人給付重大疾病保險金后，若被保險人在某一特定時(shí)間仍存活，可以按照某些固定費率買(mǎi)回原保險額的一定比例(如25%)使死亡保障有所增加，如果被保險人再經(jīng)過(guò)一定時(shí)期仍存活，可再次買(mǎi)回原保險總額的一定比例，最終使死亡保障達到購買(mǎi)之初的保額?；刭徥竭x擇帶來(lái)的逆選擇是顯而易見(jiàn)的，作為曾經(jīng)患過(guò)重大疾病的被保險人要按照原有的費率購買(mǎi)死亡保險也有失公平。因此對于"回購"的前提或條件的設計至關(guān)重要，是防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險的關(guān)鍵。

主險捆綁附加

多以生死兩全保險為主險，捆綁附加重大疾病險。所謂兩全險就是保障期限內身故保險公司要給錢(qián)，保障期限后沒(méi)有身故保險公司也要給錢(qián)的那種保險。這類(lèi)保險的保險期限一般都在80歲期滿(mǎn)，附加上重疾后就成為過(guò)去最常見(jiàn)的有病賠病，無(wú)病返錢(qián)的那種保險。在這種保險中，附加險是不標明費率的，已經(jīng)計入兩全主險費率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費率，而且附加的重疾險保障期等于兩全險的期限，一般都在八十歲左右。

保險規范

前言

為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權益，結合我國重大疾病保險發(fā)展及現代醫學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )共同制定重大疾病保險的疾病定義(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"疾病定義")。

為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"規范")。

根據重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規范中所稱(chēng)"疾病"是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

適用范圍

本規范中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合現代醫學(xué)進(jìn)展情況的基礎上制定，因此，本規范適用于保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險。

使用原則

2.1 保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應當包括本規范內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期);除此六種疾病外，對于本規范疾病范圍以?xún)鹊钠渌膊》N類(lèi)，保險公司可以選擇使用;同時(shí)，上述疾病應當使用本規范的疾病名稱(chēng)和疾病定義。

2.2 根據市場(chǎng)需求和經(jīng)驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病種類(lèi)，并自行制定相關(guān)定義。

2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規范規定的疾病種類(lèi)應當按照本規范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類(lèi)之前;同時(shí)，應當對二者予以區別說(shuō)明。

2.4 保險公司設定重大疾病保險除外責任時(shí)，對于被保險人發(fā)生的疾病、達到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規范3.2規定的范圍。

相關(guān)規定

重大疾病保險條款中的疾病名稱(chēng)、疾病定義、除外責任和術(shù)語(yǔ)釋義應當符合本規范的具體規定。

3.1 重大疾病保險的疾病名稱(chēng)及疾病定義

被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專(zhuān)科醫生明確診斷。

3.1.1 惡性腫瘤

指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

非保障范圍

(1)原位癌;

(2)相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;(3)相當于A(yíng)nn Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

(4)皮膚癌(不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉移的皮膚癌);

(5)TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌(注);

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注:如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。

3.1.2 急性心肌梗塞

指因冠狀動(dòng)脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。須滿(mǎn)足下列至少三項條件:

(1)典型臨床表現，例如急性胸痛等;

(2)新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞;

(3)心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動(dòng)態(tài)性變化;

(4)發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實(shí)左心室功能降低，如左心室射血分數低于50%。

3.1.3 腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙。神經(jīng)系 統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主 生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.4 重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細胞(包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞)的異體移植手術(shù)。

3.1.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))

指為治療嚴重的冠心病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開(kāi)胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內。

3.1.6 終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期)

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規律性透析治療或實(shí)施了腎臟移植手術(shù)。

3.1.7 多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節或踝關(guān)節近端(靠近軀干端)以上完全性斷離。

3.1.8 急性或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿(mǎn)足下列全部條件:

(1)重度黃疸或黃疸迅速加重;

(2)肝性腦病;

(3)B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

(4)肝功能指標進(jìn)行性惡化。

3.1.9 良性腦腫瘤

指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內壓增高，臨床表現為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運動(dòng)感覺(jué)障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí) ，并須滿(mǎn)足下列至少一項條件:

(1)實(shí)際實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù);

(2)實(shí)際實(shí)施了對腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。

腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內。

3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期

指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿(mǎn)足下列全部條件:

(1)持續性黃疸;

(2)腹水;

(3)肝性腦病;

(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障范圍內。

3.1.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統永久性的功能障礙。神 經(jīng)系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法 獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.12 深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無(wú)反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(Glasgow coma scale)結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

3.1.13 雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于90分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測試、聲導抗檢測或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。

注:如果保險公司僅承擔被保險人 在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.14 雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿(mǎn)足下列至少一項條件:

(1)眼球缺失或摘除;

(2)矯正視力低于0.02(采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進(jìn)行換算);

(3)視野半徑小于5度。

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的 保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.15 癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節中的兩大關(guān)節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動(dòng)。

3.1.16 心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。

3.1.17 嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導致智能?chē)乐厮ネ嘶騿适?，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁 共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)，且自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

神經(jīng)官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責 任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.18 嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描 (PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙:

(1)一肢或一肢以上肢體機能完全喪失;

(2)語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失;

(3)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成 六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.19 嚴重帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痹、共濟失調等。須滿(mǎn)足下列全部條件:

(1)藥物治療無(wú)法控制病情;

(2)自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征不在保障范圍內。

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年 齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

3.1.21 嚴重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達到美國紐約心臟病學(xué)會(huì )心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過(guò)30mmHg。

3.1.22 嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統運動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿(mǎn)足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上的條件。

注:如果保險公司僅承擔被保險人 在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.23 語(yǔ)言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致完全喪失語(yǔ)言能力，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月(聲帶完全切除不受此時(shí)間限制)，仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復。

精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內。

注:如果保險公司僅承擔被 保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.24 重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。須滿(mǎn)足下列全部條件:

(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷;

(2)外周血象須具備以下三項條件:

① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L ;

② 網(wǎng)織紅細胞<1%;

③ 血小板絕對值≤20×109/L。

3.1.25 主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)。主動(dòng)脈指胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈，不包括胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支血管。

動(dòng)脈內血管成形術(shù)不在保障范圍內。

除外責任

因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔保險責任:

3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕;

3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品;

3.2.4 被保險人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)有效行駛證的機動(dòng)車(chē);

3.2.5 被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.6 戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

3.2.7 核爆炸、核輻射或核污染;

3.2.8 遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

術(shù)語(yǔ)釋義

3.3.1 六項基本日常生活活動(dòng)

六項基本日常生活活動(dòng)是指:(1)穿衣:自己能夠穿衣及脫衣;(2)移動(dòng):自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;(3)行動(dòng):自己上下床或上下輪椅;(4)如廁:自己控制進(jìn)行大小便;(5)進(jìn)食:自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

3.3.2 肢體機能完全喪失

指肢體的三大關(guān)節中的兩大關(guān)節僵硬，或不能隨意識活動(dòng)。肢體是指包括肩關(guān)節的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節的整個(gè)下肢。

3.3.3語(yǔ)言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失

語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音(包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音)中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因導致器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.4 永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復。

3.3.5 專(zhuān)科醫生

專(zhuān)科醫生應當同時(shí)滿(mǎn)足以下四項資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書(shū)》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫師執業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊;(3)具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱(chēng)的《醫師職稱(chēng)證書(shū)》;(4)在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

3.3.6感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類(lèi)免疫缺陷病毒，英文縮寫(xiě)為HIV。艾滋病指人類(lèi)免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫(xiě)為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.7遺傳性疾病

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)(染色體和基因)發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》(ICD-10)確定。

相關(guān)規定

在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱(chēng)單獨出現，應當采用以下主標題和副標題結合的形式。

4.1 惡性腫瘤--不包括部分早期惡性腫瘤

4.2 急性心肌梗塞

4.3 腦中風(fēng)后遺癥--永久性的功能障礙

4.4 重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)--須異體移植手術(shù)

4.5 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))--須開(kāi)胸手術(shù)

4.6 終末期腎病(或稱(chēng)慢性腎功能衰竭尿毒癥期)--須透析治療或腎臟移植手術(shù)

4.7 多個(gè)肢體缺失--完全性斷離

4.8 急性或亞急性重癥肝炎

4.9 良性腦腫瘤--須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療

4.10 慢性肝功能衰竭失代償期--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11 腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥--永久性的功能障礙

4.12 深度昏迷--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13 雙耳失聰--永久不可逆

注:如果 保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

4.14 雙目失明--永久不可逆

注:如果保險 公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

4.15 癱瘓--永久完全

4.16 心臟瓣膜手術(shù)--須開(kāi)胸手術(shù)

4.17 嚴重阿爾茨海默病--自主生活能力完全喪失

注:如果 保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

4.18 嚴重腦損傷--永久性的功能障礙

4.19 嚴重帕金森病--自主生活能力完全喪失

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前 的保障責任，須在副標題中注明。

4.20 嚴重Ⅲ度燒傷--至少達體表面積的20%

4.21 嚴重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓--有心力衰竭表現

4.22 嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病--自主生活能力完全喪失

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之 前的保障責任，須在副標題中注明。

4.23 語(yǔ)言能力喪失--完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注:如果保險公司僅承擔被保險人在某 年齡之后的保障責任，須在副標題中注明

4.24 重型再生障礙性貧血

4.25 主動(dòng)脈手術(shù)--須開(kāi)胸或開(kāi)腹手術(shù)

附則

5.1 中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )建立常設機構，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對疾病定義及規范進(jìn)行修訂。

5.2 本規范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人(十八周歲以上)階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。對本規范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。

5.3 本規范由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )負責解釋。

投保事項

誠信為先

客戶(hù)在投保時(shí)，對健康狀況、年齡等，凡是影響保險公司同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。

弄清條款

購買(mǎi)保險時(shí)，一些消費害不細看保險細則.這就有可能對自己應享有的權利和應履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權益受損。很多保險理賠糾紛就是由于投保人當初沒(méi)有弄清保險條款所致。同時(shí)，看清條款，也利于客戶(hù)有合理的預期，畢竟保險公司不是"包管"公司。

保管票據

凡是與投保有關(guān)的單據，如投保單、保險單以及與病情有關(guān)的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等 ，都應妥善保管。因遺失此類(lèi)票據而發(fā)生保險糾紛的事例也是屢見(jiàn)不鮮的。

合理搭配

單一品種的重大疾病保險其保障范圍畢竟有限，所以最好根據自己的實(shí)際情況選擇最佳的險種組合，具體組合方案可請有關(guān)保險專(zhuān)業(yè)人士設計。

投保指南

問(wèn)題一:重大疾病保險保哪些重大疾病?

答:大多數重大疾病險產(chǎn)品首先包含6種必保重疾，其余則是由保險公司依據保監會(huì )的重疾定義規范自由配置，因此選擇時(shí)應注意依據個(gè)人需求比照疾病保障責任，合理配置適合自己的保障項目。

問(wèn)題二:重大疾病險起哪些保障作用?

答:大病通常需要進(jìn)行較為復雜的藥物或手術(shù)治療，并支付昂貴的醫療費用。重大疾病保險給付的保險金主要有兩個(gè)方面的用途:一是為保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保障，盡可能讓家庭避免出現"經(jīng)濟危機"的風(fēng)險。

問(wèn)題三:重大疾病險為何會(huì )有手術(shù)方面的保障責任?

答:之所以會(huì )有手術(shù)方面的保障責任，一是由于需要實(shí)施這類(lèi)手術(shù)的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點(diǎn);二是由于最初的重大疾病保險就包括了手術(shù)保障責任，這一特征得到了保留的發(fā)展。重大疾病保險中所稱(chēng)的重大疾病是指合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。

問(wèn)題四:重大疾病險怎樣購買(mǎi)?

答:首先，應該根據需求選擇合適的，注意及時(shí)咨詢(xún)。其次，決定投保后，需仔細閱讀并如實(shí)填寫(xiě)，如實(shí)告知個(gè)人的相關(guān)情況，包括年齡、身體健康等。最后，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，注意是親筆簽名。

問(wèn)題五:買(mǎi)了后發(fā)現不合適自己，怎么辦?

答:保險通常設有10天的猶豫期(猶豫期的起始日為投保人書(shū)面簽收保單日)，投保人若發(fā)現購買(mǎi)的產(chǎn)品與自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內退保，保險公司會(huì )全額或在扣除保單工本費后無(wú)息退還已交保險費，并且自始不承擔保險責任。

問(wèn)題六:如何申請給付重大疾病險的保險理賠金?

答:重大疾病保險合同中均有"保險金申請 "條款，在發(fā)生合同約定的保險事故后，應及時(shí)通知保險公司，并按"保險金申請"條款中的要求，準備相關(guān)資料向保險公司申請給付保險金。需要提供的證明和資料主要包括保險合同、被保險人身份證明、專(zhuān)科醫生診斷證明或手術(shù)證明等。