通知

揭陽(yáng)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)揭陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施意見(jiàn)的通知

揭府辦〔2011〕74號

各縣(市、區)人民政府(管委會(huì ))，市府直屬各單位:

《揭陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施意見(jiàn)》已經(jīng)市人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。執行過(guò)程中遇到的問(wèn)題,請徑向市人力資源社會(huì )保障局反映。

揭陽(yáng)市人民政府辦公室

二〇一一年八月十七日

內容

《揭陽(yáng)市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施意見(jiàn)》

為進(jìn)一步完善基本醫療保險制度，整合基本醫療保障管理資源，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險一體化，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》、省政府辦公廳《關(guān)于加快推進(jìn)我省基本醫療保險和生育保險市級統籌工作的通知》(粵辦函〔2010〕487號)及《揭陽(yáng)市城鄉一體化醫療保障管理服務(wù)工作實(shí)施方案》(揭府辦〔2010〕20號)、《揭陽(yáng)市社會(huì )保險市級統籌實(shí)施方案》(揭府辦〔2010〕65號)等有關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

工作目標和原則

(一)工作目標。完善基本醫療保險制度，實(shí)現城鄉居民基本醫療保險一體化，最終實(shí)現"全民醫保"目標。

(二)工作原則。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行參保自愿、個(gè)人繳費和政府補貼相結合方法，建立城鄉居民基本醫療保險統籌基金(以下簡(jiǎn)稱(chēng)"統籌基金")。

實(shí)施范圍和統籌層次

(三)實(shí)施范圍。城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本市城鎮和農村戶(hù)籍居民(以下統稱(chēng)參保人);本市行政區域內各高校、中等專(zhuān)業(yè)學(xué)校、中小學(xué)校在校學(xué)生和少年兒童;在本市暫住一年以上，且參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的非本市戶(hù)籍外來(lái)務(wù)工人員。

(四)統籌層次。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行市級統籌，基金納入市城鄉居民醫療保險基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，統一核算，各縣(市、區)分別建帳，具體按揭府辦〔2010〕65號文執行。

基金籌集與使用

(五)籌集原則。城鄉居民基本醫療保險是以基本醫療保險為主，大額醫療保險為補充的多層次醫療保障制度?；踞t療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集。

(六)基金構成。城鄉居民基本醫療保險基金由城鄉居民繳納的基本醫療保險費;財政補助資金;社會(huì )捐贈資金;醫療救助基金;利息收入及其他收入(益)構成。

(七)基金籌集。城鄉居民按年度繳納醫療保險費。參保每人每年需繳納醫療保險費30元。大額醫療保險費及普通門(mén)診費由統籌基金支付。

(八)基金使用范圍。城鄉居民基本醫療保險不設個(gè)人賬戶(hù)，所有保險基金均納入統籌基金。門(mén)診統籌基金，住院統籌基金分別列帳，基金支付下列費用:

1、普通門(mén)診統籌基本醫療費用;

2、門(mén)診特定病種基本醫療費用;

3、在門(mén)(急)診搶救無(wú)效死亡的基本醫療費用;

4、疾病、意外事故、符合計劃生育政策規定的生育或者終止妊娠的住院基本醫療費用。

(九)根據我市社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展、醫療消費水平變化和統籌基金支出等情況，需對城鄉居民基本醫療保險繳費、醫療待遇作出調整的，由市人力資源社會(huì )保障局會(huì )同市財政局提出意見(jiàn)，報市人民政府批準后執行。

繳費辦法

(十)城鄉居民按年度(每年1月1日至12月31日為一個(gè)年度)申報參保，應在每年9月1日至11月30日持有關(guān)資料(身份證、戶(hù)口簿)到戶(hù)籍所在地指定的機構辦理下一年度參保登記和繳費手續。

城鄉居民應繳納的醫療保險費，由各鎮(街道)指定專(zhuān)門(mén)機構按年度一次性直接收取。

(十一)財政補助參保人的資金除中央、省級財政補助外，市、縣(市、區)財政分別按規定分擔。對城鎮戶(hù)籍低保對象、重度殘疾的學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費部分除省級財政和當地社會(huì )醫療救助金補助后的差額部分，由縣(市、區)財政分擔。

農村戶(hù)籍的五保戶(hù)、低保對象參保需個(gè)人繳納的基本醫療保險費，由當地財政或當地的社會(huì )醫療救助基金負擔。

(十二) 財政承擔的城鄉居民基本醫療保險費補貼，由各級財政部門(mén)按參保人員名冊統一核撥，每年從財政專(zhuān)戶(hù)中一次性直接劃撥代繳。

(十三)城鄉居民基本醫療保險基金單獨設賬管理，按國家有關(guān)規定計息，基金及其利息免征稅費。

醫療保險待遇

(十四)參保人按年度參保繳費后，享受繳費年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

(十五)參保人就醫，實(shí)行定點(diǎn)醫療制度。

(十六)參保人在定點(diǎn)醫院門(mén)診，享受普通門(mén)診統籌待遇。每次門(mén)診就醫發(fā)生的醫保甲類(lèi)藥品(含基本藥物)、一般診療費和其他符合規定的診療費用，在起付標準100元以上部分，由醫療保險基金按40%比例給予支付，年度累計支付限額30元，基本醫療費用限額在當年度使用，不結轉。

(十七)建立城鄉居民基本醫療保險門(mén)診特定病種補償制度。辦法另行規定。

(十八)參保人在本市定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍內的醫療費用,在起付標準以上、最高限額以下的由個(gè)人、統籌基金按比例承擔，超最高限額以上由大額醫療保險按比例賠付。

1、本市定點(diǎn)一、二、三級醫院的起付標準分別為200元、300元和400元。

2、參保人年度內每次住院基本醫療費用在起付標準以上最高限額6萬(wàn)元以下的由住院統籌基金分別按比例支付:一級醫院75%、二級醫院65%、三級醫院50%。

3、年度累計基本醫療費用6萬(wàn)元以上部分由大額醫療保險按60%比例賠付,年度累計實(shí)際最高賠付限額為6萬(wàn)元以上(具體賠付額以醫保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險公司簽訂的服務(wù)協(xié)議為準)。

4、市外就醫的參保人住院基本醫療費用起付標準按本市同等醫療機構級別相應增加一倍，基金支付比例扣減5%支付。

(十九)符合計劃生育政策、已領(lǐng)取生育服務(wù)證(手冊)的參保產(chǎn)婦，在住院分娩時(shí)所發(fā)生的符合規定的醫療費用納入住院統籌基金支付范圍，按城鄉居民基本醫療保險待遇標準支付。參保孕婦在參保繳費截止日后分娩的，其嬰兒的醫療保險待遇按母親的待遇標準執行，但母嬰兩人享受的統籌基金支付總額不能超過(guò)其母親的最高支付限額。

城鄉醫療救助對象在市內定點(diǎn)醫療機構住院治療的，住院實(shí)行零起付并由定點(diǎn)醫療機構根據其住院費用情況減收(或免收)住院押金，其個(gè)人自付的醫療費用，按市城鄉醫療救助有關(guān)規定執行。

(二十)有下列情形之一的,城鄉居民基本醫療保險基金不予支付:

1、明確由工傷保險基金支付的醫療費用;

2、交通事故(能提供公安交通管理部門(mén)出具肇事方逃逸的相關(guān)證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;

3、應當由公共衛生負擔的;

4、在境外就醫的;

5、法律法規規定的其他不予支付的費用。

醫療保險管理

(二十一)城鄉居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理。定點(diǎn)醫療機構由各縣(市、區)人力資源社會(huì )保障局進(jìn)行資格審核，市人力資源社會(huì )保障局確定;縣(市、區)社會(huì )保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議。

(二十二)社會(huì )保險經(jīng)辦機構與普通門(mén)診定點(diǎn)醫療機構按"定額包干、年度結算、超支不補"的方式進(jìn)行結算(具體按服務(wù)協(xié)議執行)。

參保人應在參保時(shí)選擇一家定點(diǎn)基層醫療機構作為本人普通門(mén)診定點(diǎn)醫院，如未選定的由經(jīng)辦機構按參保人戶(hù)籍所在地就近確定一家。

(二十三)參保城鄉居民在定點(diǎn)醫療服務(wù)機構或異地就醫，其醫療費用應當符合本省基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄的管理規定。

(二十四)參保人住院就醫，須持參保證件到定點(diǎn)醫院就診(危、急病人不受此限制);需往市外轉診的，由二級以上定點(diǎn)醫院負責辦理，醫療保險經(jīng)辦機構確認，支付比例按市內相同級別醫院支付。轉診手續不齊備，往異地就醫的，按市外就醫規定支付。除急診和急救外，參保人員在本市非定點(diǎn)醫院就醫的醫療費用，基金不予支付。

參保人常住異地(連續一年以上)的，須在當地的基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中選擇一至三家作為本人的定點(diǎn)醫療機構，報所屬醫保經(jīng)辦機構備案，起付標準、報銷(xiāo)比例按我市相同級別醫院支付。

(二十五)參保人在本市定點(diǎn)醫院住院就醫，出院時(shí)須結清個(gè)人應付的醫療費(含住院統籌基金和大額醫療保險支付范圍以外的費用、起付標準和個(gè)人按比例自付部分)，其余部分由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫院同步結算。

(二十六)參保人異地住院發(fā)生的醫療費用或在本市非定點(diǎn)醫療機構住院(只限急診、急救)發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人墊付，出院后憑參保證件和加蓋公章的疾病診斷證明、住院費用明細清單、住院發(fā)票等就醫資料到當地醫療保險經(jīng)辦機構辦理報銷(xiāo)。應由大額醫療保險承擔的費用由醫療保險經(jīng)辦機構按月與大額醫療保險經(jīng)辦機構結算。參保人按本項規定住院醫療費報銷(xiāo)須在出院后60日內到醫療保險經(jīng)辦機構辦理。

(二十七)參保人住院就醫的時(shí)間跨自然年度但未繳納下一個(gè)自然年度醫療保險費的，其享受醫療保險待遇的截止時(shí)間為自然年度內的最后一日。

(二十八)定點(diǎn)醫院要嚴格按照住院統籌基金待遇支付范圍提供醫療服務(wù)，嚴格把握出入院標準，做到因病施治、合理診療、合理用藥、合理收費、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，要為參保人提供每日費用明細清單。定點(diǎn)醫院使用住院統籌基金支付范圍外的藥物和治療時(shí)，要征得參保人同意方能使用，發(fā)生的相應費用由參保人個(gè)人承擔。

(二十九) 醫療保險經(jīng)辦機構對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行檢查監督，定點(diǎn)醫療機構要予以配合，及時(shí)提供檢查所需資料等。

(三十)建立城鄉居民基本醫療保險信息平臺，完善與定點(diǎn)醫療機構的網(wǎng)絡(luò )建設，逐步實(shí)施城鄉居民基本醫療保險一卡通服務(wù)，實(shí)現醫療保險信息化管理。

(三十一)城鄉居民基本醫療保險基金存入市社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

(三十二)各有關(guān)部門(mén)工作人員應遵守基金管理及其他財經(jīng)制度、醫療保險政策規定，確?；鸢踩?，有違反規定的，視情節輕重，給予行政處分;構成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

(三十三)醫療保險定點(diǎn)醫院及其工作人員違反服務(wù)協(xié)議的，由醫療保險經(jīng)辦機構依據協(xié)議處理;參保人以各種非法手段騙取住院統籌基金的，醫療保險經(jīng)辦機構有權追回所發(fā)生的費用，停止參保人享受當年的城鄉居民基本醫療保險待遇;構成犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

組織領(lǐng)導

(三十四)各級人力資源和社會(huì )保障局是城鄉居民基本醫療保險的行政主管部門(mén)，負責本意見(jiàn)的組織實(shí)施;醫療保險經(jīng)辦機構負責城鄉居民基本醫療保險統籌基金的具體運作;各鎮(鄉)、街道辦負責本轄區內城鄉居民基本醫療保險的宣傳發(fā)動(dòng)、具體辦理參保人的身份認證、參保登記、個(gè)人繳費征收等工作。

財政、衛生、食品藥品監管、民政、教育、農業(yè)、公安、殘聯(lián)等部門(mén)按照各自職責協(xié)同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

(三十五)城鄉居民基本醫療保險業(yè)務(wù)所需經(jīng)費，由各級財政核定列入預算安排。

(三十六)城鄉居民基本醫療保險工作實(shí)行目標責任管理，納入年度考核內容。市政府每年對城鄉居民基本醫療保險工作進(jìn)行全面考核，對成績(jì)顯著(zhù)的單位及個(gè)人給予表彰和獎勵，對工作不落實(shí)、違反城鄉居民基本醫療保險政策規定的單位及有關(guān)責任人進(jìn)行通報批評，并按有關(guān)規定作出處理。

(三十七)市、縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險聯(lián)席會(huì )議辦公室和新型農村合作醫療領(lǐng)導小組辦公室合并更名為城鄉居民基本醫療保險領(lǐng)導小組辦公室;各鎮(街道)新型農村合作醫療辦公室更名為城鄉居民基本醫療保險辦公室，其原有職能不變。

其他事項

(三十八)本意見(jiàn)自2012年1月1日起執行，《揭陽(yáng)市城鎮居民基本醫療保險暫行規定》(揭府〔2007〕89號)及新型農村合作醫療有關(guān)規定同時(shí)廢止。原城鎮居民基本醫療保險基金、新型農村合作醫療基金統一合并為市城鄉居民基本醫療保險基金。

(三十九) 本意見(jiàn)未涉及的其它問(wèn)題，按現行相關(guān)辦法執行。

(四十) 本意見(jiàn)由市人力資源社會(huì )保障局負責解釋。